摘要：抗菌药物在临床应用已有60多年的历史，是临床用量最多的药品之一。目前，国内医院应用抗菌药物比较普遍，滥用情况严重。特别是基层医院，硬件与软件力量薄弱，更易造成抗菌药物的不合理使用，造成耐药菌或多重耐药菌的产生，病原体对药物敏感性下降，甚至对多种药物不敏感，表现出耐药性(resistance)，从而不仅仅增加了社会和患者的经济负担，而且还导致不良反应的产生，严重影响患者的身体健康。如何控制抗菌药物的临床不合理应用, 是当前迫切需要解决的问题。
关键词：抗菌药物，合理用药，基层卫生院
一、 抗菌药物基本概述
1、抗菌药物的含义。
抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。
抗菌药主要分为八大类:包括β-内酰胺类（包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β-内酰胺类及单环酰胺类等）；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类（包括万古霉素和替考拉宁）；大环内酯类。抗菌药物的应用需根据不同的感染性疾病进行合理选择。
2、抗菌药物的应用范围
（1）在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；（2）选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；（3）在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；（4）在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时，应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素，不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。
二、抗菌药物使用情况分析的方案
1、调查资料（对象）
抽取本院2013年处方中任意一个月的处方进行统计调查。
2、调查方法
对抽查的处方中含抗菌药物的处方数，抗菌药物使用率，口服剂型抗菌药物的使用率，抗菌药物的品种数量进行统计与分析。
3、调查具体情况
3.1抗菌药物使用率
2675张处方中，使用抗菌药物的处方占全部处方的46.32%。
3.2抗菌药物使用途径
使用抗菌药物的1239张处方中，口服给药的有509张，占使用抗菌药物处方总数的41.1％；注射给药的有1071张，占使用抗菌药物处方总数的86.4％。
3.3抗菌药物使用种类
1239张抗菌药物处方中。使用频率最高的为头抱菌素类．其次为克林霉素类和大环内酯类，详(见表1)。
3.4抗菌药物联合用药情况
联用抗菌药物中，使用一种抗菌药物的处方有800张，占抗菌药物处方64.6％，二联用的有439张，占35.4％。其中抗菌药物之问的联合使用都合理(见表2)。
4、调查结果
4.1抗菌药物应用分析
用抗菌药物的处方有1239份，占被调查处方总数的46.32％。其使用率符合卫生部《医院感染管理规范》中提出的抗感染药物使用率低于50％的规定，但与WHO要求低于30％的目标仍存在较大差距【1】。
在抗菌药物的应用中，头孢菌素类因其品种繁多、杀菌力强、抗菌范围广、毒性低、安全性和稳定性较好，价格逐年下降，也被较多应用于临床。大环内酯类中新开发的阿奇霉素、罗红霉素等囚抗菌活性强，抗菌谱广，不良反应少。故对β-内酰胺类药物过敏或耐药的患者，多会选用大环内酯类。
4.2抗菌药物给药途径分析
选择恰当的剂型和适当的给药途径，是合理使用抗菌药物的一个重要方面。调查显示，处方中有46.32％的患者使用了抗菌药物的注射剂，所占比例稍大于口服给药。虽然静脉给药起效快，但在使用中由于环境、操作、输液器、输液用具的影响，易引发药物不良反应，使皮肤系统、消化系统、心、脑、肝、肾功能受损；而口服给药相对安全，疗效并无明显区别【2】。因此，建议轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效。而当病情好转能口服时应及早转为口服给药。
4.3联合用药分析
调查显示，抗菌药物单用频率较高，占抗菌药物处方的46.32％。联合用药占35.4％。联合用药均为二联用药，未出现三联及三联以上用药，符合抗菌药物的合理应用原则。在一般细菌感染的情况下。单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。这不仅可减少药物不良反应的发生，还减轻了患者的经济负担。但对于病因未明的严重感染或单一用药不能控制的混合感染．则需联合用药以提高疗效。但一般只要二联使用，以免造成不必要的浪费和增加毒副作用。
三 我院抗菌药物不合理使用情况分析
1、药物用量不合理
调查中发现抗菌药物的使用有剂量偏大现象，例如3岁患儿1天1次用阿洛西林2g。β-内酰胺类抗生索属于时间依赖型药物，其杀菌效果取决于血药浓度超过最低杀菌浓度(MIC)的时间，要求药物快速进入体内。在短时间内形成高血药浓度(间歇冲击疗法)，以发挥杀菌作用。其使用原则应为定量多次。即3～4个半衰期给药1次。日用药总量分3～4次给完。若将每日总量1次静脉滴注，易造成短期血药浓度过高、毒副作用增加，还会导致病原菌耐药性的产生。
调查中亦有剂量偏小的现象。例如14个月大的患儿，服用头孢克洛颗粒，1次1/3包，1天3次；如此使得剂量不足，疗效差，也可能因为疗程不足而导致增加耐药，病情复发时病程延迟。
2、药理拮抗
例如β-内酰胺类与林可霉素、克林霉素联合应用等。速效抑菌剂阻断细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，使杀菌剂破坏细胞壁的完整性作用不能发挥而降低抗菌作用，如要联用，应先用速效杀菌剂，再用速效抑菌剂疗效更好。
还例如，头孢菌素类和大环内酯类联合应用，头孢菌素类是细菌繁殖期杀菌剂，作用于细菌细胞壁，静止状态下的细菌已经合成的细胞壁不受头孢菌素的影响，对静止期细菌作用弱或无效，而红霉素、氯霉素、四环素均为抑菌剂，使得正繁殖旺盛的细菌成为静止状态，不利于头孢菌素发挥疗效，从而减弱头孢菌素的作用。
3、毒副反应增加
克林霉索与丁胺卡那霉素合用，两者均有神经肌肉接头阻断作用，联合使用对神经肌肉传导抑制加强，对重症肌无力患者会引起呼吸肌抑制，导致严重的后果。此外，克林霉素因其价廉、效果较好，常用于术后预防感染，术后患者因麻醉剂抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，与氨基糖苷类抗菌药物合用，尤其应警惕。
4 、药物服法不适宜
服药时间、顺序及药物之间相互作用将直接影响药物的临床疗效，所以特殊用药应写明服法。如同时口服诺氟沙星胶囊和双歧杆菌三联活菌片（金双歧），因为诺氟沙星抗革兰阴性菌作用强，对人体肠道正常菌株有生化影响，会影响双歧杆菌制剂在消化道的生物疗效的发挥。两药应写明间隔 ＞2h时间服用。
5、配伍禁忌
喹诺酮类或大环内酯类与氨茶碱合用，两者均可使氨茶碱代谢受阻，使其血药浓度升高，出现氨茶碱的毒性反应，严重者可致死，故应避免合用。
6、药物浓度不当
浓度过高，容易造成机体不良反应的发生，浓度过低，达不到血药浓度，影响药物疗效的发挥。如头孢拉啶4g 加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，大剂量、高浓度头孢拉啶的使用，短时间内肾脏浓度过高，超过肾脏的排泄能力，药物沉积于肾小管内，阻塞及损伤肾小管，可出现不同程度的血尿。
7、溶媒不合理
青霉素、氨苄西林或阿莫西林等加入5％葡萄糖中静脉滴注较多见。青霉素类不宜与葡萄糖(pH3.2～5.5)配伍，因该类抗生素在pH6～7时最稳定，遇酸、碱易分解，与葡萄糖配伍时效价降低，而应选用0.9％氯化钠注射液为溶媒，稳定性较好，但对于某些心功能不佳患者，为避免诱发心力衰竭，可应用葡萄糖作溶媒，在2h内滴注完毕。
四 合理使用抗菌药物的原则与基本对策
1、原则
合理使用抗菌药物的原则通常为：（1）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。（2）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。（3）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。（4）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。（5）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。
2、对策
（1）熟悉所使用抗菌药物的适应症、抗菌谱、药物动力学和不良反应。
（2）按照病人的生理、病理、免疫等状态而综合用药：对小儿、老人、孕妇、肝肾功能不全、免疫功能低下者，根据其特殊的要求使用抗菌药物。
（3）选用适当的给药途径、疗程和剂量：应按抗菌药物的半衰期不同，选择每日1～4次的给药方案，其疗程应使用至体温正常、症状消退后3～4日左右停药，疗程不能太长，也不应太短。临床效果不佳，应分析原因，确因抗菌药物原因，应在使用3～4天及时换药，不主张频繁换药，也不能在无效时坚持使用而不及时更换。抗菌药物的剂量应使用推荐剂量，过大过小均不恰当。
（4）重视综合治疗，避免一味强调抗菌药物的使用：在使用抗菌药物时应充分认识到人体免疫功能和全身状态对感染恢复的重要性，过分依赖抗菌药物而忽视人体的内在因素常是抗菌药物治疗失败的重要原因之一，因此在使用抗菌药物的同时，必须强调使用各种治疗措施改善全身状况，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容量，加强营养支持，处理原发病和局部病灶等。
（5）加强宣教与耐药性监测，指导临床用药：不仅要向医务人员宣教抗菌药物合理应用的知识，同时也向广大群众宣传抗菌药物的使用常识，使他们认识到滥用抗菌药物的危害性。
五 总结
总之，治疗细菌性感染时，最佳用药方案的确定取决于正确的诊断、详尽的药理学知识和患者因素三方面的资料【10】。随着广谱抗菌药物的广泛使用，尤其是抗菌药物的不合理使用，细菌耐药性的出现和增加，造成临床治疗困难。医务人员必须认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》，严格掌握用药的适应症，尽可能进行病原学检查和药敏试验，作为调整用药的参考；掌握适当的疗程和剂量，要避免剂量过大造成药物浪费和毒性反应的出现，又要注意由于剂量不足而致病情迁延、转为慢性或复发、细菌耐药性的产生；疗程应尽量缩短，一种抗菌药物能够控制的感染则不随意采用多种药物联用，可用窄谱者不用广谱抗菌药物；严格掌握抗菌药物的局部使用、预防应用及联合使用，避免滥用。在强化医务人员合理使用抗菌药物观念的同时，要建立健全抗菌药物使用的各项制度。
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