摘 要:本文主要对浙江省海盐县社区卫生服务综合改革以来出现的情况，为今后进一步推进浙江省海盐县社区卫生服务改革，特别是处于远郊城区的社区卫生中心如何进一步发展进行研究。本论文的主旨在于通过对海盐县社区卫生服务综合改革与发展的研究，开创具有海盐远郊城区社区卫生服务的新路子，形成以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城乡卫生服务体系，构建成有海盐特色、远郊城区特点的社区卫生服务新模式。
关键词：社区 卫生服务 综合改革
一、引言
社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。上海市社区卫生服务工作以区域卫生规划为指导，及时调整基层医疗机构功能和布局，经过几年的探索和实践，逐步推进并得到稳步发展。
社区卫生服务机构是以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。
当前城市社区卫生服务事业发展面临着新的机遇,新层次的矛盾也逐渐显露,必须以深化改革为动力,披坚执锐,着力推进社区卫生服务体制与机制创新,建立适应经济发展水平、满足人民群众健康需求、符合民情实际的社区卫生服务体系。
二、社区卫生服务体系的理论基础和发展
（一）社区卫生服务的发展分析
1、 社区卫生服务产生背景
最初的社区卫生是相对医院而言的，人们把非住院服务称为社区卫生服务。后来，医疗技术的进步使得精神病患者治疗有可能不必再以住院的方式来进行，在家接受医疗康复服务的方法既有利于精神病人本人及家属，又可以节省国家医疗费用支出，于是社区卫生服务首先在这一领域中发展起来，以后又逐步扩大到老年人、孕产妇、儿童和残疾人医疗卫生服务领域。70 年代以来，针对卫生资源供应总量不足而需求不断上升矛盾采取有限资源向脆弱人群倾斜政策，给予老人、精神病患者、孕产期妇女和儿童优先服务，这些社会群体是最需要得到医疗保健照顾的对象，不同的政党、社会舆论在这方面的意见是一致的，人们把这一倾斜政策称之为“灰姑娘”服务，“灰姑娘”服务政策在很大程度上促进了社区卫生服务的发展，是社区卫生服务的前兆。
2、 国内外社区卫生服务现状和发展研究 随着社会的发展和居民健康需求的变化，各国的社区卫生服务也在不断改革。主要有以下几个方面：
①、经营方式的改革。以计划管理为主体的社区卫生服务体系在尝试引入市场机制；而以市场调节为主体的社区卫生服务体系正逐步引入计划管理的措施。我国社区卫生服务的国家计划性很强，近 10 年来，国家卫生主管部门在卫生系统内建立“内部市场”，各种卫生机构都可以投标开展社区卫生服务。
②、加强医院与社区的联系。这种变化体现在两个方面:一方面是医院服务向社区延伸，医院开展社区卫生服务或参与社区保健和康复工作;另一方面是社区卫生服务机构和人员充分利用医院资源，不仅及时向医院转诊病人，而且能使用医院诊疗设备包括仪器设备、病床等。
③、家庭医学的专科化。在德国、日本、加拿大等国，除了家庭医生外，还有相当数量的专科医生从事社区卫生服务。美国从事社区卫生服务的医生都有家庭医生资格，但许多家庭医生根据工作需要、自己的兴趣或背景，选择一定的专科发展;在另一方面有些医院专科医生从业一定的年限后，参加考试，获得家庭医生资格，开业后仍保留专科特色。当然，家庭医生联合开业的普遍性，也是部分家庭医生有余力发展专科特色的重要条件。 总之，社区卫生服务是一项复杂的社会卫生工程，各国的社会经济、政治、文化和卫生背景差异甚大。而且，社区卫生服务随社会的发展和居民健康需求的变化而变革。
（二）社区卫生服务有价值的几种借鉴模式：
1、美国公共卫生服务系统
美国是实行商业健康保险体制的国家。美国的疾病控制工作由卫生与人类服务部所属的疾病预防控制中心负责，通过其总部和遍布全国的分支机构对疾病预防控制实行统一垂直领导和管理，所需经费全部来自联邦预算。美国的公共卫生事件应对体系，包括以下几个子系统：全国公共卫生信息系统、全国公共卫生实验室快速诊断应急网络系统、现场流行病学调查控制机动队伍和网络系统、全国大都市医学应急网络系统、全国医药器械应急物品救援快速反应系统。
2、英国公共卫生服务系统
英国是实行国民卫生服务体制的国家，在卫生行政管理上实行集中统一的体制。英国公共卫生服务由卫生部及其指导下的国民医疗服务体系共同提供。英国卫生部负责制定卫生保健总体政策和策略、执行政府医疗卫生保健预算、组织提供医疗卫生服务、负责环境卫生和食品药品监管等等。英国在重大疫情防范中，比较重视以下几个环节：疫情监测、下发指导纲要、疫情通报、重视普及防范知识和人员培训。
3、德国公共卫生服务系统
德国是实行社会健康保险制度的国家，卫生行政管理体制呈现综合统一的基本特征。疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县部专门设立传染病防治机构。
4、日本公共卫生服务系统
日本在预防工作上起主导作用的是分布于全国各地的“保健所”。日本在都道府县的各个市、区必须设立保健所，其管辖范围包含日本本土和所有国民。这些保健所在普及地域保健、人口动态统计、改善食品营养及食品卫生、保持住宅环境卫生。维护公共卫生和公共医疗、预防传染病以及保障居民健康等方面起到了决定性作用。日本规定在有关大规模传染性疾病发生时，政府可以通过包括行政命令在内的一切手段向国民公布、说明情况。
（三）、浙江海盐社区卫生服务现状分析及特点
1、海盐社区卫生服务现状
①、社区卫生服务体系建设。2011年，县卫生局制定了《县社区卫生服务机构设置规划（2011——2014年）》，安排全县在2011年，全县所有乡镇建成社区卫生服务中心，村级卫生组织逐步建成社区卫生站。2013年，沈荡中心卫生院开展创建社区卫生服务中心，通过嘉兴市社区卫生专家组检查验收，并由市卫生局行文命名。 2011年，由县人民医院医院开展社区卫生服务中心建设，2013年通过市卫生局评审验收。2012年底，全县有社区卫生服务人员82人，取得社区卫生岗位合格证20人，覆盖常住人口约20万人。
②、社区卫生人才队伍培训。2012年以来，全县安排参加市级社区卫生管理人员、全科医生转岗培训、社区护士、社区疾病控制、社区妇幼保健等培训总计36人次，培训工作为开展社区卫生服务积蓄人才力量。
③、社区卫生服务主要工作。全县社区卫生服务主要包括两大内容：一是社区基本医疗。主要开展社区居民常见病、多发病的初级治疗与转诊，开展合同医疗、社区巡诊和开设家庭病床等。二是社区公共卫生服务。主要工作包括：基线调查、社区诊断，社区预防、社区保健、社区康复、社区健康教育和社区计划生育服务等。
④、社区卫生服务主要困难及问题。一是政府主导不够，社区卫生投入不足。社区卫生服务经费缺乏，基本没有政府投入，没有公共卫生服务补偿。二是社区卫生基础薄弱，体系建设进展缓慢。已建成的社区卫生机构基础设施设备不足、社区卫生服务技人才严重匮乏，社区卫生服务任务落实差，发展缓慢。三是社区卫生服务与预防保健机构、医院合理的分工协作关系差，分级医疗和双向转诊制度、社区首诊制尚未建立完善；社区卫生服务运行机制、监督管理、队伍建设急需加强，与广东人民群众的需要存在很大差距；社区预防保健、基本医疗等服务仍难以满足居民的健康需求。通过社区卫生服务解决群众看病难、看病贵问题尚有很长的路要走。
2、海盐现有的社区卫生服务特点
海盐地处浙江东北部，区域面积534.73平方公里，常住人口37 多万，全县辖武原、沈荡、澉浦、秦山、通元、西塘桥、于城、百步8个镇。全区共有2 家二级医院，20 所社区卫生服务中心，29 个社区卫生服务站，6所民营医疗机构。2007 年7 月，海盐社区卫生服务综合改革在区委、区政府的正确领导下，各街镇和相关部门紧密配合下，紧紧围绕“降低医疗费用、提高诊疗水平、规范服务功能、加强监督管理”的目标，通过转变运行机制，转换服务模式，实施收支两条线，推进卫生机构镇村一体化管理，社区卫生工作取得了阶段性成果。现有的社区卫生服务具有以下特点：
①、海盐县初步形成区镇两级稳定长效的社区卫生投入机制 海盐地方财政卫生事业经费投入占地方财政支出的2.5％以上，形成了可持续的卫生财政保障机制。2012 年，县镇两级财政对医疗卫生总投入2350 万元，比年初预算增加600 多万元。2012 年，县镇两级财政对社区卫生预算总投入为6830 万元，其中镇级财政 597 万元，同比增长8.1％。由此可见，以区、镇两级财政为主体的稳定、长效投入机制已初步形成。
②、海盐在不断完善收支两条线管理和医保总额预付制 海盐社区卫生服务中心全面实行收支两条线和医保总额预付管理。按照“分级管理、街镇为主”、“保障基本、维持运转”的原则，把收支两条线管理的平台建在各街镇。区级财政对于经济薄弱的街镇通过转移支付形式给予补助。社区卫生服务财政补助的范围包括预防保健等公共卫生服务经费、基本建设、房屋修缮、基本设备配置、人员培训经费，以及纳入一体化管理的乡村医生人员经费、工作经费等。各社区卫生服务中心按照要求，收入统一上缴财政专户，支出按照年初预算执行，已经纳入收支两条线规范化管理的轨道。同时，根据病人流向，合理确定社区卫生服务中心医保基金预付额度，确保医保经费与社区卫生服务机构提供的服务量相匹配。
3、 海盐县不断转变社区卫生服务模式
①、组建符合海盐特点的全科团队。随着社区卫生服务工作的逐步加强，探索符合海盐特点的三种社区卫生服务模式；各社区卫生服务中心为适应社区卫生服务的转变，将社区卫生服务从院内走向院外，从被动服务走向主动服务从间断性向全程性服务发展，全区组建20个全科医师团队，依托社区卫生服务站，将“六位一体”的社区卫生服务送入社区、送入家庭。
②、推进医疗卫生资源纵向整合。一是积极探索开展二级医院与附近社区卫生服务中心组成<区域性医疗服务联盟集团>的试点工作；二是实行社区首席医师制，鼓励区级医院专业技术人员柔性流动到社区工作，提升社区人才队伍素质；
③、是加强和上级医院的合作，促进社区首诊、定向转诊、双向转诊；
④、是加强社区卫生服务中心床位管理，对13 所社区卫生服务中心床位设置进行调整。
（四） 海盐完善公共卫生体系建设 为推进公共卫生体系的建设，海盐主要采用的措施有：1、发挥社区综合协管员作用；形成由社区卫生服务站（村卫生室）、社区卫生服务中心工作人员、社区综合协管员组成的社区公共卫生服务管理网络，明确各自职责、工作流程，建立考核与激励机制。1、落实社区医疗机构的公共卫生职责；探索适合嘉定实际的工作方法、手段、路径，试点社区卫生服务中心公共卫生工作的双重管理，做到公共卫生工作的关口前移、重心下移，加大对社区卫生工作的扶持力度。3、完善社区重点慢性病规范化管理；全区各镇积极组建“社区高血压自我管理小组”，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理” 群防群控高血压病的工作模式。
（五） 海盐县进一步落实各项惠民措施 海盐县从2010 年2 月起开展社区就诊和定向转诊诊查费减免工作减免门诊诊查费，吸引病人回社区；此外，海盐县积极推行药品零差率，群众就医得实惠，实行301 个品种共629 个规格基本药品零差率政策。海盐县还开展“健康进农家”，免费体检保健康活动，免费体检范围从60 周岁以上扩大至35 周岁以上农民，使更多的百姓得益。在落实该项实事项目时，紧密结合慢病防治与管理、居民健康档案的建立等工作，对体检发现疾病的患者，提供有效的后续治疗并跟踪疗效。通过体检，加大健康知识的宣教力度，倡导健康的生活方式。
三、海盐县当前卫生服务存在问题诊断
（一） 现有财政分级管理模式阻碍了社区卫生服务的进一步综合改革 当前，我区对社区卫生服务的投入，仍由区镇两级财政分级投入，以街镇财政为主。分级财政的管理模式，与市卫生局对社区卫生服务综合改革以建立区级收支两条线平台的要求还有距离，对改革的进一步深化带来了一定的影响。主要表现为：
1、因街镇经济、财力的差异，卫生投入所占地方财政支出比例的不同、社区卫生服务中心业务量的不同，极大的不平衡使得卫生事业无法均衡化发展。社区卫生服务中心业务量大、盈利能力强的，发展后劲足；业务量小的，所在街镇虽作出了很大的努力，但发展依然很慢。
2、收支两条线管理平台建在街镇，一时还难以切断职工的收入和经济效益的直接联系。在编制年度预算时，部分街镇仍然对社区卫生服务中心提出了经济考核指标。卫生中心的收入多一点，街镇的财政投入就可以少一点。这一现象的存在，无法体现收支两条线管理的真正意义。
（二） 社区卫生服务能力与群众需求仍有很大差距
1、人员配置严重不足 社区医务人员的配备数仍按照户籍人口来配置，卫生事业编制数仍然维持在10 年前的标准。而近年来外来人员大量涌入，对卫生服务的需求，特别是公共卫生服务的需求骤增。如传染病的防治、计划免疫接种、孕产妇的管理、艾滋病的防治等，2012年，外来儿童的计划免疫接种量占全区总量的2/3，外来孕产妇分娩数占全区总量的80％。非典、手足口病的传播，提示我们对传染病的防治丝毫不能松懈。
2 综合素质有待提高 实行社区卫生服务综合改革，要求社区医务人员从以医疗为主，转变为“搞防病、看小病、转大病”，实现防治结合，预防为主；从分条线管理，转变为综合管理。医务人员一时还难以适应需求，懂医的不懂防，搞防的不懂医。虽然我区已经以全科医生的培养为切入口，加大了人才培养的力度，但要达到社区综合改革对人才的要求，仍然任重而道远。
（三）公共卫生防病意识薄弱
在当前，传染病的防治依然是重中之重，慢性非传染性疾病的预防和控制仍然是主要工作内容。但部分领导干部重视不够，群众的防病意识比较薄弱，对传染病的危害认识不够，防治知识普遍缺乏。需要继续加大宣传力度，做到警钟长鸣。
四、加快海盐地区卫生服务综合改革的几点措施
（一） 坚持社区卫生服务的公益性质，完善服务功能 强化社区卫生服务机构在公共卫生服务、医疗救助和基本医疗服务等主要职能上的表现。卫生政策实质是一项公共政策，在有限的资源条件下。有效的公共政策和政府功能定位才能提高效率、促进发展、改善公平。社会转型期间，政府通过有效的公共政策手段向弱势人群提供基本公共卫生服务和医疗保健，包括改善基础卫生设施、用于卫生发展的财政转移支付、传染性疾病及相关疾病的预防控制等，以提高卫生服务公平性，保障国民平等地享有健康权。
（二）突出政府在社区卫生服务系统发展中的主导作用 各级政府要充分认识发展社区卫生服务对于维护居民健康、促进社区和谐的重要意义，要严格规范医疗卫生服务行为，加强服务质量监控和管制，净化社区卫生服务市场，保护社区卫生服务市场有序竞争。建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度，明确政府对社区卫生事业的补助政策、税收政策和价格政策。政府通过购买服务的方式引导市场，购买公共卫生产品。
（三） 转变政府职能，破除对社会资本的歧视性潜规则 首先对国有社区卫生服务站的管理从微观管理向宏观管理转变，逐步由“办卫生”转向“管卫生”。其次按照“预防保健项目以拨为主、医疗护理服务项目以贴为主、科研教学项目以奖为主”的原则，对社区卫生服务站的拨款方式由参照人头的定额拨款改为定项拨款，建立”养事不养人“的新机制。社区卫生服务的公益性质决定其定价不可能完全由市场决定，加之系统还具有对弱势群体的医疗救助功能，因此政府必须从政策和经费两方面保证系统获得高投入。投入方式可采取财政投入、转移医院系统资产、引导社会资金进入社区卫生服务系统等。
（四）实现医保和社区卫生服务相互借力发展的态势 十多年来，医疗费用的年平均增长速度高于我国城镇职工收入的年平均增长速度5 个百分点以上，这从根本上影响到我国城市社会医疗保险的收支平衡和可持续发展。国外经验表明社会医疗保险实施定点医疗和转诊制度是有效使用有限的医疗保险资源、控制医疗费用的必由之路。而定点医疗机构，一般以社区卫生服务机构为首选，其后才逐级向上级医院转诊。目前多数城市社区卫生服务机构规模大小悬殊，水平高低不齐，设备简陋，缺少电脑信息系统管理，难以适应社会医疗保险制度的配套改革，往往被拒绝纳入医保定点医疗机构，造成社区卫生服务机构补偿机制不完善，市场竞争力弱。社区卫生服务与医疗保险制度相衔接有利于社区卫生服务的可持续发展，有利于推进城镇职工基本医疗保险制度改革的进程，有利于社区居民以比较低廉的费用获得比较优质、便捷的卫生服务，有利于合理配置卫生资源，提高效率。因此必须实现社会医疗保险和社区卫生服务相互借力发展，才能实现二者的双赢局面。
五、针对上述问题，专家学者们提出了以下解决措施：
从国家政策方面，强化政府责任，加强政策执行力度发展社区卫生服务是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容。建立专项基金用于社区卫生服务，纳入政府年度财政预算，专款专用，用于人员培训和配备基本设备和房屋等。在物质资源配置上，强化政府在资源配置上的政策协调作用从公平的角度去分析，政府在一定的社会经济条件下应为群众保障基本医疗卫生服务。从“人人享有基本卫生保健”的可及性出发，确保群众都能够得到及时和便捷的医疗服务，提高社区卫生服务的可及性。在人力资源方面，从事社区卫生服务工作的人员应具备相应的观念、知识、技能和态度，应具备良好的思想道德素质、广博的知识、丰富的临床实践经验，有较强的处理社区常见健康问题的能力和组织管理、人际沟通、心理治疗等技术。
六、小结
通过对有关社区卫生服务的文献搜集及归纳，可以看出，众多学者对于社区卫生服务发展过程中存在的配套政策、人才及其培养、服务质量、规范化管理的方面都做了深刻的分析研究。通过对存在问题的揭示，引发人民对社区卫生服务的思考，从而探索出一条适合我国国情的社区卫生服务发展道路。但其中也看到了不足之处：国内学界对社区卫生 服务的研究还主要侧重于对一般性问题的理论研究层面，只有认清问题，因地制宜的制定相关政策，才能达到提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平的目标。 在对国内已有的研究成果梳理的过程中还发现，研究者们多关注国内情况，而对国外先进的经验和可供借鉴的成果介绍得不多。 因此，要求全面了解海盐地区社区卫生服务状况下，实地调查研究海盐地区社区卫生服务现状及存在的问题，探讨针对的对策措施，加快物质文明和精神文明建设有重要意义。
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