县级医院药事管理之我见

摘要:目的了解县级医院药事管理的现状不断完善县级医院药事管理机制提高药事管理水平。方法调查我市县级药事管理工作现状针对存在的问题提出合理化建议。结果县级医院药事管理与国家相关法律法规存在一定差距。结论县级医院应加强政策法规的学习提高对药事管理工作的认识；深入开展临床药学工作全面推进药事管理工作服务医疗事业。

关键词：药事管理现况建议

一、县级医院药事管理存在的主要问题

（一）县级医院领导不够重视

在传统的观念中，医院里药房的功能只是管采购药品、按医生处方调剂药品、发放药品给患者等。这一观念使得药剂人员不主动参与临床药学，只是在医院药房里等待医生处方的到来，或者做仓库管理、及时补充药品存储数量，充其量也就是保障药品品质、防霉防损等而已。这样一来，药剂人员也就自然成了医院的二线人员，使得用药安全保障缺少了很重要的一道防线，威胁到医疗安全，增大了用药风险。临床药学是非赢利性质的服务性工作不仅赚不到钱还要投入大量人力、物力、财力县级医院的领导将药剂科作为事务性科室（或辅助科室）对临床药学的开展并不重视，并没有将其作为技术性科室来对待普遍存在着重医轻药的现象。有不少领导对临床药学认识不够缺乏长远的眼光只看到眼前利益而没有看到远期的效益因而不愿花成本投入忽视了临床药学存在的价值与意义。同时对于药师直接参加临床药物治疗缺乏支持甚至不赞成。

（二）抗菌药物合理应用方面

抗菌药是目前临床应用最广泛的的一类药物，抗菌药物是临床常用药物之一，其在感染性疾病治疗过程中表现出了较好的治疗效果大大降低了感染的病死率和并发症的发生率。在治愈疾病的同时抗菌药物不合理使用的后果也相应增多，在控制感染和治疗疾病的同时，随着其广泛应用，病原菌的耐药性亦日益增强[2，3]，极大影响了患者的治疗效果同时也浪费了医疗资源。由于不合理的抗菌药物使用，诱导细菌耐药产生，导致抗菌药物失效，因为抗菌药物的滥用从根源上促使细菌耐药性增长，从而致使其自身在较短时期失效，使一些感染更加难以控制，进一步增加了医院感染率，也增加了患者的痛苦 [4]。抗菌药物使用管理三级省市级医院抗菌药物使用管理相对比较规范，县级医院存在较严重的抗菌药物滥用现象。造成抗菌药物使用不规范或滥用的原因是多方面的：有的医院未建立抗菌药物管理组织缺乏抗菌药物合理应用管理制度；抗菌药物未实行分级管理和按权限用药未开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测；药学部门没有做好抗菌药物应用情况分析和通报工作医院对不合理使用抗菌药物没有可行的干预机制，医务部门和药学部门没有很好地组织临床医师进行抗菌药物合理应用的培训，导致其缺乏抗菌药物临床使用的相关知识。主要表现为用药指征不适宜、药物选择不适宜、预防用药时机不适宜、用法用量不适宜、用药疗程不适宜、联合用药不适宜等。

（三）处方点评问题

近年来国内各地普遍反映“看病难、看病贵”不少地方出现了老百姓“因病致贫”、“因病返贫”的现象。医疗费用的过快增长已成为一个严重的社会问题。这其中除与我国当前的医疗制度等多方面因素有关外还与当前医师处方缺乏有效监督有很大关系 [5]。虽然政府采取了降低药品价格、集中招标采购等措施但对医师开药却无法进行有效的监管。医师通过开大处方、贵重药品的方式最终导致虚高药价向患者的转移 [6]。为此国务院办公厅、卫生部相继出台了处方点评制度的相关文件以规范临床药品的使用。2007年卫生部颁布的《处方管理办法》第44条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警登记，并通报不合理处方对不合理用药及时予以干预。2010年2 月卫生部医管司又印发了《规范》对如何有效组织开展处方点评、发现不合理处方如何干预及应用点评结果以促进药物合理应用促进临床药物治疗水平的持续提高做出了具体规定。该规范的出台进一步加强了处方点评力度。目前县级医院处方点评问题主要表现在点评形式和内容并不统一，处方点评水平和不合理用药（特别是滥用抗生素问题）的干预力不够，病区医嘱单的点评没有明确具体的内容和标准，不合理处方的判定标准内容上存在交叉重叠等。

二、持续改进措施

（一）医院管理者应转变观念重视药事工作。

转变观念，从思想上高度重视药事管理的重要性[7]。药事管理工作不仅涉及药品质量与供应的保证，更是围绕服务患者为中心，加强临床药学科室建设提高临床科学、合理用药的药学技术服务水平，确保患者用药安全、合理、有效、经济是药事管理工作主要内容。药剂科是医院的重要技术科室之一，也是医院经济运作的重点。长期以来我国医院领导重医轻药的观念根深蒂固，加上开展以合理用药为核心的临床药学服务往往没有直接经济回报，因而总是得不到各级领导的重视。目前大部分医院药剂科的工作仍以药品为中心从事药品购销或制剂生产，主要考虑医院的经济利益围绕/经济效益开展工作，在县级医院尤为突出。各级领导总是着眼于药剂科的经济收益，常常忽视药学部门的学科发展及内涵建设。因此要规范医院药学工作卫生部门，应把临床药学工作的发展作为医院领导任期目标责任制考核内容之一，加强政策、法规的学习提高对药事管理工作的认识。县级医疗机构的领导要认真执行国家有关法律、法规充分认识到医院药事管理的重要性。提高执行政策法规的能力充分认识到医院药事管理所包含的丰富内涵，即组织管理、业务管理、技术管理、物资设备管理、质量管理、经济管理和信息管理[8]。医院领导要克服传统的“重医轻药”认识上的偏差，应把药事管理工作上升到应有的高度，认识到这项工作是医疗工作重要的一部分，也是提高医疗质量和保证患者用药安全、有效的重要环节。

要制订比较详细的具有可操作性的年度药事管理工作计划。加大对硬件的投入完善相关配套软件资料。医院经费在现有条件下不能足额保障多年来形成的以药养医问题没有彻底改变。在人力资源比较紧张的情况下抽出人员开展此项工作。医院管理者要有超前的管理理念加大对临床药学管理的成本投入，积极开展临床药学技术服务。提供临床药学技术服务首先要求药学人员掌握深厚的药学理论熟悉相关的临床诊断知识。学历应该是全日制本科以上具有医学专业本科学历并取得全日制临床药学硕士的人员最佳。其次要加大对硬件设施的投放，如建立工作间、休息间、药品中转仓、麻、毒、精、贵重药品间、冷藏间，等各室间布局要合理、物流要符合要求，室内要配有温度调节系统。另外要购买一批先进配套设备如开放式多层货架、统一规格密封透气玻璃瓶、外观式冷藏柜、统一文件柜等设备。从而使工作环境与效率得到较大的改善。

（二）抗生素合理使用对策与措施

抗菌药物滥用以及由此导致的细菌耐药性增加已成为全球关注的公共健康问题。合理应用抗菌药物、有效遏制细菌耐药是各国卫生管理部门及医疗机构的工作重点。我国卫生部自2008年以来相继发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2008年）、《抗菌药物临床应用管理有关问题》（2009年）、《临床路径管理指导原则（试行）》（2009年）及《医院处方点评管理规范（试行）》（2010年）等一系列政策文件，抗菌药物滥用现象虽得到一定控制，但形势仍不容乐观。因此，2011年5月卫生部再次发出了《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，以期进一步加强抗菌药物的临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。不合理应用抗生素，一方面，造成了抗菌药物资源的巨大浪费，由于不合理使用和过度使用药物，很大程度上加重了国家和人民的经济负担。据报道我国每年因滥用抗菌药物导致数百亿元医疗费用增长，同时致使数万患者不良反应死亡 [9]。另一方面，由于不合理的抗菌药物使用，诱导细菌耐药产生，导致抗菌药物失效，因为抗菌药物的滥用从根源上促使细菌耐药性增长，从而致使其自身在较短时期失效，使一些感染更加难以控制，进一步增加了医院感染率，也增加了患者的痛苦 [10]。超级细菌的出现，给人类敲响了警钟，如果不加强抗菌药物管理，也许未来的细菌感染到了无药可用的地步，回到无抗生素年代。

首先要加强医师和药师的抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，内容包括《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》和《国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件，并对培训效果进行考核按照《抗菌药物临床应用管理办法》的要求授予医生、药师相应的处方权和调剂权。

其次严格执行抗菌药物分级管理制度，抗菌药物分级管理是从合理用药的角度出发鼓励使用安全性高、疗效确切、价格相对低廉的药物，对毒副反应大、疗效不确切、价格昂贵的药物进行限制使用，这样不仅提高疾病的治愈率，减少不良反应的发生还一定程度减轻患者的经济负担，节约医疗资源。因此无论是《抗菌药物临床应用指导原则》还是《抗菌药物临床应用管理办法( 征求意见稿) 》都对抗菌药物分级管理制度作出规定，并进一步限制了医生的处方权，目的就是为了加强抗菌药物临床应用的管理，优化抗菌药物临床应用结构，防止抗菌药物滥用减少细菌耐药。

抗菌药物临床应用信息化建设，随着医院信息化建设的不断发展药品管理信息化建设也应运而生。而对于抗菌药物不合理使用这一难题在行政干预效果微乎其微的情况下，抗菌药物临床使用信息化建设发挥了较好的效果。这是一种从源头上通过医生工作站对其处方过程中各种超常规行为进行有效提示、及时控制的管理模式 [11]。通过制定合理应用抗菌药物的评价标准，对抗菌药物使用情况进行量化，将合理用药的医师个人行为纳入医疗质量整体管理范围，从而规范医师的行为促进抗菌药物使用的合理性，一定程度减轻医院领导及药事管理部门的工作负担。

（三）开展集中处方点评

处方点评作为药学部门履行处方监督职责的重要手段，被看作是持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，也是提高药物治疗学水平的重要手段。2007年原卫生部发布的《处方管理办法》规定：医疗机构应建立处方点评制度，实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时干预。处方点评是提高处方质量，减少不合理用药，保障用药安全的有效手段，也是药学部门与临床医生之间交流的桥梁。对门急诊及住院病房的处方进行定期点评写出分析评价报告，同时也根据处方点评分析发现，目前存在的问题主要是个别医生对处方用药及管理办法重视程度不够、合理用药的知识欠缺，尤其是新品种的使用上，导致了不规范、不合理处方的出现。为做好持续性改进药事管理工作，医院将采取：（1）加大全院合理用药宣传与处方检查力度，完善处方点评细则，发现不合理用药及不规范处方及时干预；（2）处方质量的检查与科室、医生的经济效益相衔接，从行政管理和经济处罚着手。定期处方点评使医院管理及药学部门对不合理现象进行分析总结，按照出现概率情况以告知、通报、集中授课等形式反馈，给临床使医生对其有一个深刻认识，在以后的诊疗活动中避免出现类似的不合理现象从而为患者提供更好的治疗方案。

三级医院已开展了合理用药分析工作。药学部门配备了专职的临床药师参与了临床用药讨论、监测、咨询，开展了药物评价和药物利用研究等工作，并定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警登记、通报，不合理处方及时干预矫正了不合理用药。目前县级医院药学人员配备不足以及水平问题，合理用药分析工作虽已经开展了，但总体不够理想，对医院自行点评因贯彻程度、水平不一。本人认为集中处方点评是解决以上问题的有效途径，集中处方点评的方法是由某一地区卫生行政部门联合多家医疗机构，制定统一的处方点评标准和实施方案。每个月各医院先自我点评然后将点评结果上交给专家委员会。专家委员会再将结果进行对比和汇总之后，将预警信息和专家建议通过卫生行政部门反馈给医院，并要求他们按照专家建议对医师不合理用药进行干预。其次要加强抗菌药物专项点评工作，最多程度保证抗生素的合理使用。有效的处方点评不仅有利于提高处方质量减少用药差错；还有利于降低医疗费用，节约医疗卫生资源；更有利于增加患者对医疗机构和医务人员的信任度，改善医患关系构建和谐社会。

三、讨论

医院药事管理是一个庞大复杂而又有机统一的整体，其组织机构作用任务需要医院里的各个员工共同协调，同时也要政府部门和社会的大力支持。把江泽民的三个代表贯彻落实到每个岗位、每个员工、每个患者的身上，缩短县级与大型医院的差距才能把县级医院的药事管理办得有声有色，把我国的医药卫生事业提高到一个新的台阶。

加强县级医疗机构药事管理工作是一项重要而且紧迫的任务。随着医药卫生体制改革的不断深入，基层医疗机构药事管理工作一定会更加务实完善，为广大人民群众的用药安全提供切实有效的保证。医院药事管理学科的发展任重道远，医院药事工作的服务内容和范围发生了巨大变化，突出表现为从原来的注重对“药”的管理，转向了注重对“人”的合理用药管理[12]，需要医院药学工作者不懈的努力和奋斗加强。内强素质外树形象，不断地与医院其他学科的医务人员沟通和交流，形成良性互动促进医院多学科协调发展，使医院医疗服务步入良性循环为广大患者提供安全、有效、方便、价廉的优质医疗服务。

四、参考文献

[1] 卫生部国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].2002

[2] 郦尧旺，王健平.医院药学如何面对临床路径管理[J].医药导报，2006，25(10):1103一1105

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[5] 邱雄泉，梅全喜，钟希文.处方点评制度浅议[J].中国药业，2008，17(14):56.

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[10] 徐萍.药品不良反应报告分析与评价[J].湖南中医药大学学报, 2009,29(12):77-78

[11] 侯庆源赵雁鸿谷凯等．利用信息化手段加强抗菌药物与麻醉药品的处方监管．中国药房2008，19( 22) : 1719-1720