社区医疗卫生服务中存在的问题及对策

摘要：当前我国社区医疗卫生服务发展中存在着一些问题，既有制度上的缺失，也有社区医疗卫生服务机构自身的缺点，主要集中在以下几个方面：相关制度的缺失，观念和认识上的不足，卫生服务质量不高，资金短缺，医务人员专业素质有待提高，设备不齐全，药品相关问题，针对以上问题，应通过以下几个方面来完善社区医疗卫生服务的质量：1.相关制度的健全2.提高认识，转变观念3.卫生服务模式转变4.加大财政投入，完善服务5.提高相关人员的专业知识。

关键词：社区医疗;卫生服务;问题;对策

引言

中国社区医疗卫生服务从1996年的酝酿及试点阶段，发展到2000—2005年的框架建设阶段，各地以社区医疗卫生服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口，社区医疗卫生服务得到快速发展并在不断深化，但中国社区医疗卫生服务因为起步晚，各种制度和政策还不健全，社区医疗卫生服务的建设还处在初级阶段，并且存在很多的弊端。

一、社区医疗卫生服务的概况

（一）社区医疗的基本概念

社区卫生服务是指社区卫生机构及相关部门根据社区存在的主要卫生问题，合理使用社区的资源和适宜的技术，主动为社区提供基本医疗服务。以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以妇女儿童、老年人、慢性病患者、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要卫生服务问题，满足基本医疗卫生服务为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育即时服务等为一体的、有效的、经济的、方便的、综合的和连续的基本卫生服务。

（二）我国社区医疗卫生服务发展的现状

目前我国正面对人口老龄化加剧、医疗费用高涨、慢性病例增加、大医院看病难看病贵等情况，80%的卫生资源投入在城市，其中约80%投入到了大医院，在市场经济条件下，原有分级医疗被打破，医药费用过快增长，政府、社会及群众难以承受。在农村有病乱求医，乱用药现象普遍。群众看病难、看病贵已经成为突出的社会矛盾。

二、社区医疗卫生服务存在的问题

（一）相关制度不健全

我国的社区卫生服务的规范化投入机制尚未健全，各地对社区卫生服务的投入数量不足，随意性大[2]。医疗保险的覆盖率较低，患者不愿意到社区卫生机构就诊，社区承担的初级卫生保健职能难以落实，医疗卫生体制改革的初衷、医疗资源合理配置就不能完成。社区医疗卫生服务机构对没有能力诊治的重大疾病应及时转到大医院就诊，同时大医院将康复的和慢性病的患者转入社区卫生机构的“双向转诊”制度还未形成，衔接和沟通机制还没有建立完整，也就使得社区医疗能够承担的责任极其有限。

（二）观念和认识上不足

社区卫生服务虽然执行“由政府领导部门协调街道负责，居委会参与，卫生部门实行行业管理”的管理体制，但在实际操作中，职能职责和相互关系尚未理顺，并且一部分社区居民一味追求无偿卫生服务，也有极少居民认为只要我付钱，卫生机构就应提供所需的一切服务，这些认识在一定程度上妨碍了社区卫生事业的发展[3]。

由于地方政府认为社区卫生服务是卫生行政的事情，所以执行上缺乏力度，检查和评价没有标准，配套支持政策多为空白，同时卫生行政部门多是一哄而上，缺乏科学的管理体系和考核体系，使建立社区卫生服务的可持续发展性落于空谈。医务人员由于所在单位的体制未改变，观念也未改变，全科医生素质偏低，服务缺乏深层次和主动性。另外，社区居民观念虽正在改变，但传统的政府花钱保健康的观念仍很强烈，自己花钱进行健康消费的意识差。

（三）卫生服务质量不高

社区卫生服务的目的任务不明确，把社区卫生服务办成伸脚门诊：例如内设中医、西医、输液打针、请坐堂医生等，单纯追求经济效益，没有把保健、预防落到实处，同时基础设施方面的落后也影响了社区卫生服务的质量[4]。由于过于偏重临床，开展社区卫生服务应坚持“以居民健康为中心”，为居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等“六位一体”的全方位服务未落到实处。因为社区卫生服务人员多数是临床医生，很少从事社区医学、预防医学和康复医学工作，他们往往重视临床而忽视预防医学的重要性，往往只对病人的一些直接检查和检验结果感兴趣，对病人的憧况、人际关系、社区卫生状况等很少关心，见“病”不见“人”的现象较为突出[5]。

（四）资金短缺

一是政府投入不足；二是街道医院资金紧张、底子薄。多渠道的社区卫生服务补偿机制没有建立起来，缺乏良好的卫生服务筹资渠道、医疗保障体系、市场格局与公益性卫生服务的开展不相协调。

社区卫生服务的目的是保护居民健康和提高居民生活质量，所以社区卫生服务多为无偿服务。社区卫生服务的经费不足，工作人员的工资、奖金全靠自己挣取，使得他们重医疗、轻保健。这不仅影响了工作人员的积极性，而且也降低了社区卫生服务的社会形象。

（五）医务人员专业素质不高

目前我国基层医生的业务素质偏低，胜任能力较弱，不足以支撑以健康为中心的全科医疗卫生服务模式。全科医疗服务主要的支撑者是全科医生，有没有足够数量的、真正合格的全科医生直接影响社区卫生服务的服务方式。在社区提供卫生服务除对医疗水平有要求外，防、治、保、康等多方面工作都要达到一定的能力和水平，而这些恰是基层医生更为薄弱的环节。人才培养本身需要的周期较长，特别是临床技能的提高需要实践的积累，短期内要有较大的提高是比较困难的。故必须加大培训力度，在全国范围要进一步加强从事全科医疗服务骨干力量的培训。

社区卫生服务机构工作人员的素质与合理配置是决定社区卫生服务可持续发展的关键要素。就目前的情况来看，主要体现为医护人员的结构不合理，医护人员老龄化，知识结构单一。受社区卫生服务机构的工作性质和工作特点的影响，社区卫生工作人员的职称和待遇不如大医院的好，这也导致了社区卫生服务服务机构人力资源不尽如人意。另外，全科医生匮乏也影响社区医疗卫生服务的质量。目前全科医生主要是从专科医生转型而来，接受全科医生培训的时间较短，临床经验不丰富，在专业素养上与国际上的全科医生还有较大差距。

（六）设备不全

开展以“以居民健康为中心”，为居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等“六位一体”的全方位服务的社区医疗卫生服务，应该具有一般医院所具备的基本医用器械和严格的消毒程序等必备的卫生条件，而目前的社区卫生服务机构大多沿用原街道卫生所用房或向物业管理公司租用配套用房。缺少专业的消毒设施和专业的工作场所，所以简陋的条件和沉重的租金已成为困扰卫生服务站发展的瓶颈。

（七）药品不齐全

医护人员为了安全而硬性规定在家庭中输液不能使用须做皮试的药物，如青霉素等价廉效高的抗生素等。部分社区卫生服务点以单纯追求经济效益为主，愿意使用价位高、利润大的药物，导致事与愿违的效果。不但无形中增加了患者的负担，也部分抵消了社区卫生服务给患者及家属带来的经济实惠。社区服务站的药品不齐全，特别是一些常用药和廉价药品，有时也没有。

三、存在问题的原因分析

患者不愿向基层小医院转诊。基层医院不愿收治大医院转下来的康复期患者。大医院出于医疗安全考虑，不敢轻易建议轻症患者到下级医院治疗；同时受自身经济效益的制约，只有在本院床位紧张或医保定额超出时才会动员患者转向下级医院治疗。政府对社区医疗卫生服务重视不够，资金投入不足，设备相对匮乏，导致许多项目无法开展，工资待遇不高，导致不能吸引专业性人才进入基层工作。

四、对医疗卫生服务存在的问题提出对策

（一）相关制度的健全

开展社区卫生服务工作要根据城区的规模、城市基层医疗卫生资源和当地政府财政的现状，因地制宜地发展，不要盲目照搬经济发达地区或大城市发展社区卫生服务的经验[6]。先要从政策上适当拉开不同级别医院的收费差距和个人自付比例。这是政府支持双向转诊工作的重要手段之一[7]。但关键在于提高社区卫生服务机构的管理水平和医疗服务质量，这样才能真正做到将病人留在社区，实现“小病在社区，大病进医院”。

再在发展社区医疗卫生服务上必须明确政府责任，建立稳定的社区卫生服务经费投入和补偿长效机制，突出社区卫生服务的公益性。重点应放在：一是确保政府对公共卫生经费的投入，保障公共卫生服务；二是确保政府对社区卫生服务运行的经济补偿，保障社区卫生服务的正常运转；三是确保政府对社区卫生服务专项经费的投人，支撑社区卫生服务机构的信息化、人员经费、人才引进、人才培养等方面的费用，保障社区卫生服务的可持续发展；四是确保政府对社区卫生服务基本建设的投入，保障社区卫生服务设备更新、房屋改进等建设。

（二）提高认识，转变观念

社区医疗卫生服务是一项新型的服务模式，需要有社会各界的大力支持和社区居民的广泛参与，应加大对居民、领导干部和医务人员宣传教育的力度，促进居民对社区卫生服务有更深刻的认识，增进居民对社区卫生服务的利用意识和健康消费意识；促进医务人员的卫生服务行为向适应生物一心理一社会医学模式的转变，将卫生服务从单纯的以疾病为中心转向以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以人群为主体，实现从医疗为主向预防、保健为主的转移。

社区卫生服务是政府实施一定福利政策的社区公益事业，因此，各级政府要切实加强对社区卫生服务的领导，把积极推进社区卫生服务引入政府工作目标，进行系统考核、评估、督查和调研。首先要建立相应的组织，明确各部门职责，搞好宣传发动工作。其次，根据实际情况合理确定社区服务站的数量和地址，组织人员招聘，配置卫生设备，建立各项规章制度，进行启动运转。

（三）卫生服务模式转变

建立面向社区、家庭和居民的服务新模式：进行健康普查，建立健康档案：开展健康服务首先建立老年人、妇女、儿童、残疾人、慢性病人的健康档案[8]。做好预防保健工作：促进妇保和儿保门诊和计划免疫接种门诊的规范化建设，提高妇女保健系统管理和儿童保健系统管理。加强社区健康教育，开展多种形式的健康教育活动：在农村居民中举办各种形式的健康教育，发放健康教育处方，组织健康咨询；成立由社区内居民组成的健康促进志愿者队伍，定期进行活动；开展健康教育休闲活动和健康资料入户活动等；开展健康社区创建活动，促进社区居民卫生观念转化，提高自我保健水平。将基本医疗服务融于社区卫生服务“六位一体”功能中：建立相关病种的预防、保健和治疗的动态健康档案，既落实防保功能，又拓展了社区医疗服务。如对6O岁以上老人建立健康档案，掌握主要慢性病状况，实施预防与治疗动态管理；对高危人群进行预防性检查，并通过便利、快捷、低廉、有效、诚信的方法提供基本医疗服务,同时开展多形式服务。

（四）加大财政投入，完善服务

建立稳定的城市社区卫生服务筹资和投入机制社区卫生服务机构承担着预防保健、健康教育等公共卫生服务，需要政府的投入和社会各界的支持[9]。因此，各级政府应将外部环境的改善与内部机制改革同步考虑，要根据当地社区卫生服务发展建设水平和各项考核指标，建立健全社区卫生服务专项经费补助制度，所需经费纳人财政预算，并随着财力的增长逐步加大投入。同时，还要把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，加大对卫生扶贫的投入，重点解决社区卫生服务机构基础设施建设，促进社区卫生服务机构医疗技术上档次、上水平。

各地应尽快建立医疗保险部门与定点医疗机构网络管理系统，提高管理效率，降低管理成本，为社区卫生服务大量进入医疗保险定点行列做好硬件上的准备。在制定政策时考虑不同级别医院不同的白付比例，促进病人的合理分流，也为社区医疗卫生生服务的发展创造出有利的环境，同时也避免医疗保险基金的浪费。

（五）提高相关人员的专业知识和技能

开展社区卫生服务的关键是培养高质量的全科医生。关系到社区卫生服务的成败，培养全科医生的关键在于转变医学观念。树立整体医学观。掌握系统性、整体性的方法，掌握一定深度和广度的知识与技术。具备提供预防、医疗、康复等“六位一体”的综合性服务技能。培养全科医生应以毕业后教育为核心。以在职转型教育为重点，对于在岗人员，以继续教育为依托，以全科医学教育为形式，对现有的医护人员根据不同层次委托高校进行相关培训[10]。多种途径、不同层次并重。注重实用性和实效性。在普及教育的同时，切实加强对全科医生的资格认定和职称评审的管理，加快社区卫生服务人才队伍建设。

同时深化卫生系统人事制度改革，健全适宜的社区卫生人才政策，引入竞争机制，提高工作人员的积极性。社区卫生服务机构应有专人负责保险工作，并建立有关医疗保险管理的规章制度，加强医德规范建设，防范医疗保险管理中的道德风险因素。

（六）加大设备投入

对社区医疗卫生机构进行全面规划布局，在科学规划的基础上,一方面积极落实公配医疗用房,另一方面统筹整合现有医疗资源和医疗用房,加大投入,使各社区医疗服务中心及服务站名符其实,真正体现其公益性和便民服务性。

要加大财政投入力度，各级政府应该把对社区卫生服务工作的关注落到实处，加大对卫生事业投入，设立专项补助经费，用于启动和发展社区卫生服务，保证对基本必要的医疗设备的投入，并将其纳入财政和卫生事业的常规预算，按辖区居民人口定额拨付，减轻社区卫生服务机构的经费负担，使其更有余力地做一些无偿卫生服务。

（七）优化药品目录

首先药品实行统一招标采购，分发到各街道办事处药品集中配送中心，由各街道办事处药品集中配送中心配送到各社区卫生服务站[11]。取消了药品营销的中间环节降低了药品价格，也保证了药品的质量，对于药品的价格及治疗服务收费价格，实行统一价格。各社区卫生服务站严格按统一价格收费，让药品报销后低于零售药店的价格，让人们确实感觉到新型农村合作医疗政策的好处。增加药品种类和数量，尤其是常用药物的增补，让人们不仅感到方便，而且感到实惠。

其次全面扩大药品零差价范围，药品零差价范围太小,覆盖面狭窄。只有几十个品种,药品单一，选择性差，又多为低端药品,远远不能满足广大人民群众的就医要求。有一些药品价格不合理，一些零差价药品的价格仍然超过周边药房的价格，暴露出有关部门在进药环节上存在问题。建议全面放开药品零差价，政府采取收支双轨制，这样，既保证了医疗部门的利益，又能够使百姓最大获益。

五、对社区医疗卫生服务的未来展望

（一）社区医疗卫生服务的发展趋势

社区医疗卫生服务必须适应城镇医药卫生体制改革的要求。在市场经济条件下国家的投入是有限的，应充分运用市场机制，认真研究医疗市场，研究社区居民需求，充分利用需求信息。开发服务项目。扩大服务内涵。增加业务收入。以内容丰富、形式多样的服务造福于社区居民。要随着卫生改革的不断发展。坚持用改革的思路和方法。改进不适应人民群众要求的方面。使社区卫生服务得以健康、持续发展。

（二）社区医疗卫生服务在未来生活的重要性

社区医疗卫生服务是经济社会发展的必然，在今后的发展中，坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善管理体制和操作规范，提高社区医疗卫生服务机构的整体素质和服务水平，构筑社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志，最终造福于人民。

社区的医疗卫生服务是无止境的，必须不断创新、与时俱进，努力为人民创建良好的服务环境才能真正赢得他们的信赖，社区只有把用心关怀做的更加深入细致，才能在日益激烈的医疗市场竞争占有一席之地。

六、参考文献

1. 王海军，陈刚，李硕.农村基层医疗卫生现状分析及建议[A],中国民族民间医药，2010，（15）：108-109.

2. 贾杰，周瑛. 社区医疗卫生服务中存在的问题及建议 [J]，中国医药指南，2012年,10(18):678-679

3. 刘秀荣.浅谈社区卫生服务现状及发展[J]，基层医学论坛，2011,15(5):470-471

4. 何兴润，秦淑秋. 建立社区卫生服务存在的问题及对策[J]，成都医药，2002年,28(3):165-166

5. 汪金鹏. 对社区卫生服务存在的问题及对策的思考[J]，中国社区医学，2003,9(2):31-32

6. 操秋阳. 江西城市社区卫生服务存在问题和发展对策的思考[J]，中国全科医学，2005,(7):597-598

7. 彭静，曾庆华. 发展社区卫生服务的实践与思考[J]，卫生政策，2006,(9):37-39

8. 黄淑琼. 农村社区卫生服务新模式的探讨[J]，中国社区医师：医学专业，2006,8(6):84

9. 孙爱国，刘新荣，谭海萍. 威海市社区医疗卫生服务体制存在问题分析与对策探讨[J]，预防医学论坛，2008,14(4):369-371

10. 张云熙.人口老龄化背景下城市社区医疗卫生服务体系建设的对策建议——以昆明市为例[J]，理论观察，2013,(6):54-55