摘要：医疗卫生服务与人民生活息息相关，加强社区医疗卫生服务，控制医药费用上涨，妥善处理和解决好群众“看病难、看病贵”问题，是对政府执政能力的考验，同时也是改善民生工程的一个重要方面。社区医疗卫生服务中心对于改进城镇居民的医疗卫生水平，提高社区居民医疗卫生服务可及性和效率有积极的意义。本文从我国社区医疗卫生服务的现状与趋势、存在的不足与原因、解决的方法与措施，着重于医疗卫生人员的专业素质的提高，优化配置医疗卫生资源。从多方面努力提升我国的医疗卫生服务水平，更好的为人民服务。
关键词：医疗卫生服务 现状 对策
自1997年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，要“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务、逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”以来、社区卫生服务得到迅猛发展，特别是各地区开展的社区卫生服务示范区及示范点的创建活动，将这一新的城市卫生服务模式推向一个新的高度。然而由于受经济发展水平、居民认知程度、政府扶持力度等诸多因素的影响，促使社区医疗卫生服务发展不平衡，认真分析目前社区医疗卫生服务存在的问题，对促进社区卫生服务全面、健康、可持续发展非常必要。
一、中国社区卫生服务发展的现状
（一）社区医疗卫生服务的概念
英文翻译：Community Health Service，随着社会生产的发展，医学的进步，人们对防病治病的认识逐步深化，医疗保健从个体向群体转变，寻求群体防治疾病的措施和方法，社区卫生服务正是适应这种需要而产生的。社区卫生服务指在一定社区中，由卫生及有关部门向居民提供的预防、医疗、康复和健康促进为内容的卫生保健活动的总称。社区卫生服务是一个保健系统，包括卫生保健的供应者如卫生有关部门，和卫生服务的接受者，即社区人群，两者相互联系，相互影响。
（二）简述社区医疗卫生服务的发展的情况
近几年，社区卫生发展是健康的。目前，全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务站为辅，医疗诊所、医务室为补充的社区卫生服务体系框架，正在大、中型城市逐步形成。上海市宝山区淞南社区卫生服务中心（以下简称“中心”）于2000年从地段医院转制过来，实行了由上海市宝山区淞南镇健康促进委员会领导下的社区卫生服务中心主任负责制，形成了“政府领导、部门协调、街道负责、卫生实施”的管理体制。内部改革不断深入，调整了中心的科室设置，建立了“三科一室”：即医务科－由各科门诊、医技、病房、护理组组成；社区卫生科——由防保一条线（疾病控制、慢性病防治、妇幼保健、行业卫生、健康促进、计划免疫等）、家庭病床和社区卫生服务站组成；行政科——由总务、财务组成；办公室——由人事、档案、统计和信息管理组成。加强了全科医师队伍的建设，加强了内涵建设，落实了管理措施。引入竞争机制，实行“病人选医生”、“病人选护士”与业务质量、服务态度和分配挂钩的制度，实行人性化、个性化、亲情化的服务，推行以健康为中心、以人群为对象、以家庭为单位、以社区为范围、以需求为导向的服务模式，促使医护人员提高服务效率和服务质量。服务形式从医院走向社区，进入家庭；服务内容从单纯的生物模式转向生物－心理－社会医学模式，“小病进社区，大病进医院”的服务网络逐步形成。医院还实施“一院多点”服务，先后建立了五个社区卫生服务站，开展以“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导”为一体的，贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。
（三）社区医疗卫生服务的功能与特点
社区卫生服务有两个显著特点：一是广泛性，一方面是服务对象的广泛性，另一方面社区卫生服务的综合性，即预防、治疗、康复和健康促进相结合，院外服务与院内服务相结合，卫生部门与家庭社区服务相结合。社区卫生服务的主要功能是初级卫生保障，包括传染病的预防、非传染病的预防、防残预防、居民的健康档案建立、开展健康教育、保健、康复、计划生育技术服务以及一般常见病、多发病的诊疗服务。
二、我国社区卫生服务存在的问题
尽管我国的社区医疗卫生服务的发展取得了一定的成绩，但是还存在许多问题，影响社区卫生服务发挥作用，需要政府及有关管理部门重视起来，进一步促进社区卫生服务事业的发展。概括起来我国社区医疗卫生服务主要存在以下几个方面的问题。
（一）社区医疗卫生机构服务功能缺失
社区医疗机构服务功能缺失。当前，我国社区医疗机构提供的服务不能满足居民基本的医疗需求，服务功能缺失，其主要表现在以下几个方面：（1）社区医院、卫生站医疗设备短缺。目前，我国大多数社区医院、卫生站的医疗设备比较陈旧，难以为患者提供基本的医疗服务。例如，个别社区医院、卫生站只有日常使用的听诊器、温度计等简易器械，无法提供常规的化验、检查服务。（2）社区医院、卫生站提供的服务项目比较少。一些低成本、高效益的服务项目，社区医院、卫生站并不提供。例如，某卫生站规定，只给患者开药，不提供输液服务，致使患者不能在离家较近的社区卫生站获得必要的医疗服务，而只能跑到离家较远的大医院看病，增加了患者的治病成本，加重了大医院的负担。目前，我国居民即使患有头痛、发烧等寻常小病，也要去大医院就诊，造成了病人的不合理分流。据有关部门统计，三级医院接诊的门诊病人中，可以分流到社区医疗机构的病人占总数的65%，三级医院接诊的住院病人可以分流到社区医疗机构的病人占总数的77%[2]。（3）医护人员素质偏低。根据国际标准，每名全科医生可以为2000——3000人提供医疗服务。按照国际最低标准测算，我国城市5亿人口至少需要16万名全科医生。但是，目前我国全科医生不足4000人，无法满足居民对于基本医疗服务的需求[3]。我国全科医生的紧缺和不足，造成了社区医院、卫生站人员素质偏低。社区医院的医生大多只有中专学历，职称也以中级、初级职称为主，医护人员年龄老化、知识结构老化，难以满足患者的医疗需求。（4）医疗服务质量不高。一般来说，社区卫生服务不分科，主要由全科医生提供服务。医生在从业过程中，处于信息垄断状态，随着其道德风险的增加，提供无效服务的可能性就会增加。加之医生专业素质比较低，服务的质量较大医院服务质量差。
（二）人们对社区医疗机构的作用认识不足
有病才到医院治病，是中国老百姓根深蒂固的就医观念。多数居民缺乏预防和保健意识，认为社区医疗机构在技术、实力等方面远远比不上综合性大医院。一些人将社区卫生站看作是医院的“门市部”或者是私人小诊所，甚至把卫生站提供的免费服务看成是“江湖术士”骗人的把戏。不仅如此，我国基层社区组织也未认识到社区卫生服务对于保障居民健康的重要作用，对社区医疗机构的活动持漠视的态度，对社区医疗机构开展的工作不热心、不支持。例如，一些社区医疗机构在所属辖区居民中开展健康教育、预防保健等方面的宣传时，一些街道办事处或社区居委会提出收费的要求，妨碍了全民健康教育的开展。
（三）社区医疗机构人才结构不合理，全科医生不足
成目前我国社区医疗机构全科医生不足的原因是多方面的，既有教育制度的原因，也有政府认识的原因。概括起来，主要有以下几个方面：（1）高等院校的教学目标不明确。近年来，医学教育越办越大，医学教育的层次也越办越高，各院校竞相推出了层次较高的学习班，甚至出现了医学院校的办学目标不是培养学生临床技能，而是培养研究生的现象。在这一办学目标的指导下，高等院校培养的全科医生不足。（2）政府对全科医生的作用认识不足。全科医生教育的不足，并未引起政府足够的重视。政府对于全科医生的培养缺乏足够的认识，缺乏足够的资金支持，最终导致全科医生的教育和培训进展缓慢，规范化培训的推广困难重重。（3）社区医疗机构无法吸引需要的人才。目前，许多拥有高学历、高素质的医护人员，都愿意留在大城市、大医院，而不愿意到基层社区医院或卫生站工作，导致社区医疗机构人才匮乏，难以提供高质量的医疗服务。
（四）政府及其有关部门对社区卫生服务的发展认识不足
社区卫生服务是政府公共职能发挥用作的体现，当前社区医院面临的尴尬境地，同政府履行公共服务职责的缺陷有关。社区卫生服务是公共卫生服务体系的“网底”，是公共卫生安全网的重要屏障。然而，目前我国公共卫生体系却呈现出萎缩的发展态势，其主要表现是服务功能的弱化。在紧缺的医疗资源中，政府用于预治防疫、妇幼保健和社区卫生院的支出越来越少。社区卫生服务是一项涉及面比较广泛的系统工程，涉及财政、人事、教育、社保、药品生产流通、医疗救助等诸多方面。单靠哪一个部门，都难以完成这项工作。然而，目前社区卫生服务主要是卫生部门在唱“独角戏”，政策的制定和执行往往打折扣，造成了资源配置不合理的问题，造成了医疗卫生体制改革效率的下降。
（五）发展社区卫生服务的配套措施不完善
社区医疗机构的充分发展，需要相关的配套措施。然而，当前许多配套措施的不完善，影响了社区卫生服务的发展，其主要表现在以下几个方面：（1）尚未建立社会各界共同参与的机制。社区卫生服务是一项系统性工程，其发展的必要条件是政府的支持，其次，是广大居民和社会各界的主动参与。然而，由于社会各界对于社区卫生服务功能缺乏足够的认识，居民参与社区卫生服务发展的意识也不强；社区医疗机构吸纳民间资本的能力不足。由于缺乏良好的群众基础，社区卫生服务难以长久持续地发展。（2）医疗规章制度混乱。当前，我国社区医疗机构的管理制度十分混乱，一些患者在社区医院看病，不但越看越重，而且花费的医药费也不少，这严重影响了社区医疗机构的形象和信誉。同时，一些江湖游医、黑诊所的存在，使一些居民对社区医院产生了错误的认识，影响了社区卫生服务的健康发展。（3）社区医疗信息系统尚未建立。目前，很多社区医院尚未建立个人健康档案和家庭健康档案，更不用说通过计算机系统对社区居民的健康资料进行系统、规范的管理。这使医生难以对病人的个人病史、用药史和家族病史等情况有较全面的了解，给病情的诊断带来了诸多不便。
三、完善社区卫生服务的对策措施
解决我国社区卫生服务发展存在的问题，不是一蹴而就的，需要政府的长远规划和资金支持，需要相关部门的政策支持，需要居民的理解和支持。解决我国社区卫生服务发展存在的问题，需要采取以下对策措施：
（一）提高社区医疗机构的服务质量
要发展社区卫生服务，吸引患者前来就诊，提高社区医疗机构的服务质量是关键。对此，需要做好以下工作：（1）提高服务质量。社区医疗机构发挥应有的功能、提高服务质量，需要政府的支持，需要政府在资金配置、人员配置上给予特殊的政策倾斜。配备基本医疗所必需的医疗仪器、设备，配置适合社区发展的高素质的医护人员，提高社区医疗机构的服务质量。（2）提供特色服务。社区卫生服务具有广泛性、高质性、便捷性、经济性等特点，其发展对于加强老年病、慢性病的防治、康复保健、妇女和儿童保健等具有重要意义。对此，社区医疗机构应该发挥自身优势，在服务内容和方式上，积极推行多样化和主动性的服务。尤其是对多病、行动不便的老人，应该尽可能做到随传随到、上门服务，使老人能够享受到方便而低廉的医疗服务。（3）提供预防、保健、康复、健康教育等方面服务。社区医疗机构提供预防、保健服务，可以改变居民的疾病意识，可以使居民走出有病才到医院治病的误区，使一些处于亚健康的居民，在较方便的情况下，就可以享受到家庭医生、健康咨询、个人健康顾问等医疗保健服务，避免病重才到医院看病就医。
（二）加强全科医生的培养，调动医生积极性
针对全科医生匮乏的问题，可以采取以下措施：(1)大力培养全科医生。改变高等院校只注重专科医生培养，而不注重全科医生培养的局面，把全科医生的教育和培养作为一项重要任务，进行长远规划，以适应社区卫生服务发展的需要。（2）建立全科医生的培训机制。为了适应全科医生的培养，国家有关管理部门可以规定社区医务人员到上一级医院定期培训，并以制度化的形式将定期培训确定下来。（3）组织大医院的医生支援社区，为社区医院提供服务或技术支持。大医院可以定期派专家对社区的疑难病例进行汇总，做出诊断，提出治疗方案。同时，还可以组织社区医院的医生到大医院学习，建立大医院和社区医疗机构信息交流的平台，帮助社区医院的医护人员提高技术水平和专业技能。（4）鼓励符合条件的其他相关专业临床医师通过培训与考核转为全科医师，启动全科副医师和主任医师资格认定工作。（5）将富有经验的退休老医生返聘至社区医院，以充实社区卫生服务队伍。
（三）加强政府的监督管理
社区卫生服务的发展，不仅需要政府的扶持，也需要政府的监督管理；只有这样，社区卫生服务，才有可能向着规范化的方向发展。对此，需要做好以下工作：（1）制定完备的社区医疗服务标准。社区医疗机构提供的服务，达到规定的质量考核标准，才能得到全额拨款；否则，就不能获得国家财政的全额拨款。这可以促进社区医疗机构改善医疗服务质量，提供优质、高效的服务。（2）建立公开透明的投诉制度。对此，政府有关部门可以借鉴英国社区医疗机构管理的经验，建立由卫生管理部门、地方政府、医生和居民代表组成的监督机构。这个机构的主要职责对居民反映的社区卫生服务存在的问题进行调查、分析，并向卫生部门或劳动与社会保障部门提出解决问题的措施。（3）建立财务公开制度。政府可以定期对社区卫生服务项目的经费、工作质量和服务质量进行综合考评，并将结果作为医疗服务质量考核的依据。(4)建立社区医疗信息系统。完善的社区医疗信息系统不仅包括满足患者医疗需求的医疗信息，而且还包括相关的信息管理系统，系统、规范的信息化管理是实现政府有效监督的条件。
（四）进一步突出政府行为，完善补偿机制及配套政策
“以医养防、以药养医”是对政府补偿不足的补充，实行医药体制改革后，建议政府在可能财力下加大对医院的财力补偿，以补充社区卫生服务发展中的资金不足，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人、医保的守门人。同时，应调整医保相关政策，取消对供方单方面的不公平的制约措施，以促进卫生事业的发展。作为医院管理者，应积极采取应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本节省费用，并重点加强内部运行机制的改革，根据医保要求，重新确定自己的功能定位和主攻目标。
（五）进一步探索社区卫生服务的新模式、新方法，不断分析、研究、解决出现的新情况
随着老年人口的不断增加，老龄化已成为当今社会的重大问题。提高老年人的生命质量和生活质量，对社区卫生服务带来很大的需求和新的课题。一要解决社区卫生服务站纳入社区卫生服务中心统一归口管理问题。二要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。三要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。四要在服务方式上采取全科医生、社区护士、预防保健、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
五、结束语
综上所述，社区卫生服务在发展中存在的问题和不完善，是我国社会主义初级阶段所特有的客观情况，是事物发展的必然。社区卫生服务在今后的发展中，只要坚持政府的正确领导、社会的全面重视，同时配以相关政策，完善补偿机制，加速人才培养，进一步探索新的服务模式，完善管理体制和操作规范，提高社区卫生服务中心的整体素质和服务水平，合理配置、利用和管理社会资源，构筑城市社区卫生服务体系框架，努力满足社区群众日益增长的基本卫生服务需求，社区卫生服务事业就会显示出强大的生命力，就会蒸蒸日上，蓬勃发展，成为社会进步和社区文明的重要标志。
六、参考文献
[1] 刘钧、相琼.社区卫生服务发展的现状、问题和对策研究[D].中央财经大学.2010.
[2]杜乐勋.中国医疗卫生发展报告[R].社会科学文献出版社.2006.
[3] 孟群.我国全科医生不足4000人缺口巨大.新华网.2006年4月18日.
[4]杨秀洪.社区医疗卫生保健服务体系与进展[J].广西医学.2001年01期 .
[5]赵琨.社区卫生服务重要性的定量研究[J].中国卫生经济.2001年02期.
[6]周航.中国农村社区医疗卫生服务体系建设研究[D].东北林业大学.2010 年.
[7] 汪志强. 论我国基本医疗卫生服务中存在的问题与对策[N].中南民族大学学报(人文社会科学版), 2010(04).
[8]黄彧修.我国城市社区医院制度研究. [J]经营管理者, 2010(18）.
[9]王丽君.我国社区医院的现状与思考.[J]医学信息，2010年01月第23卷第一期.
[10]梁万年.我国社区卫生服务的现状与发展趋势[J].中国全科医学，第1期.2002年.
[11]张明新.社区卫生服务机构与医院双向转诊运行的管理模式研究[D].华中科技大学.2009.
