摘要：在历次医改均告失败的背景下，2009年启动的新医改以全新的政策理念和原则以及前所未有的财政投入度试图解决“看病难、看病贵”这一民生考题 [1]。“看病难、看病贵”已成为当今民众关注的社会热点问题［2］，造成这一问题的根源是多方面的，其中有医院管理机制、经营方式等体制上的根源，也有管理的认识、医务人员医疗作风、服务态度等思想上的根源。随着人们生活质量的提高、收入差距拉大，医疗救助多样化体制开始形成，市场化医疗资源分配没有被社会广泛认同，又因医疗管理不力、市场信息失灵等因素，导致看病难、看病贵问题日趋突出。我国国务院办公厅发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》[ 3]，明确了2012——2015年医药卫生体制改革的阶段目标。到2015年，基本医疗卫生服务水平和效率将明显提高，看病难、看病贵将有效缓解[4] 。认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵的问题势在必行。
关键词 ：看病难; 看病贵; 医疗; 农村
一 、看病难看病贵的原因
（一）政府方面的原因
① 首先，是资金的投入不足。随着医疗改革的不断深入, 政府对公立医院的投入逐渐减少, 以至于“断奶”,不少公立医院为了生存和发展,必然想方设法追求经济效益,以达到收支平衡,维持医院的正常运转。
② 其次，是医疗保障体系不健全［3］。目前,我国已初步建立了城镇职工基本医疗保险、 新型农村合作医疗保险、 城镇居民基本医疗保险等体系,解决了相当部分人的就医问题, 但一些私营或外资企业职工、城市下岗职工、失业人员、农民工等大多还没有参加医疗保险,这部分人属于弱势群体,患病后急需医疗保险救助, 但由于我国户籍制度的实行,加之当地政府财政有限,也无力承担这部分人的医疗保险。同时由于三大基本医疗保险管理办法的不同,即使参加了医疗保险, 患病后能报销也只是很少部分。这也是导致看病难、看病贵的一个原因。
③ 再是医疗资源总体分布不均衡, 配量不足。据统计资料显示, 我国医疗卫生资源仅占世界的2 % ,人均占有量排在世界100位之后。而且医疗资源的80 % 集中在大中城市,大城市中又有80%的医疗资源集中在大医院, 贫困地区农村的医疗点还停留在血压计、听诊器、温度计的“老三件”水平,老百姓患大病后不得不到大医院看病［2］。由于医疗资源总体分布的不均衡、配置不足,也是导致看病难、看病贵的一个原因。
④ 最后是药品、医用卫生材料生产流通秩序混乱,价格过高。我国药品生产企业、批发企业、零售企业规模不一, 数量多,加之监管不到位,其中一些企业违规操作, 虚报成本、肆意加价,以次充好,诱导医院买卖贵重药品和卫生材料等现象严重, 加重了患者负担。
（二）医院方面的原因
① 医院的成本增加。由于政府财政投入的减少, 医院要发展和建设, 就要不断增添各种先进的医疗设备和加强基本建设,不断提高医疗水平,不断完善和规范医疗行为。比如要加强医院感染管理工作,防止院内交叉感染,就要在消毒等方面增设相应的仪器设备,而这些成本的增加又必须靠医院自身来解决,因此,这些仪器设备的消耗就会变相算在患者身上,增加患者的医疗成本,使得患者负担加重[ 5]。
② 公立医院运行机制出现市场化倾向。在我国医疗服务机构中,90%以上是公立医院。由于财政投入不足, 加之政府监管不力,使得相当多的公立医院的运行模式和机制越来越倾向于市场运行, 医院主要靠向就诊群众收费来维持运行和发展。部分医院盲目追求高收入,势必会加重患者负担,直接损害群众的利益。
③ 公立医院的公益性质淡化。近年来公立医院承担着政府和社会各方面的医疗救助任务,这些任务是无偿的、必须完成的,久而久之,增加了医院的负担。院内接诊的“三无”病人以及对各种贫困对象的救助, 患者的恶意欠费等因素, 也使得公立医院负担加重。在此种种原因下,公立医院也不得不采取些应对措施, 这些措施的采取, 导致公立医院的公益性质淡化。
④ 职工的价值取向发生变化。随着市场经济的出现,人们的价值观念也发生了很大的变化,“一切向钱看”不断侵蚀人们的思想。医院不是独立于社会的群体, 而是和社会发展息息相关的,特别是医务人员高强度、高风险的职业,所得到的报酬难以体现其自身的价值,在一些不良因素的诱惑下,开回扣药、收红包、不必要的重复检查一度在医院泛滥,使得患者的负担加重。
⑤ 医院的价格标示不明确。近年来,不少公立医院已将各种收费项目、价格公示于众,但仍有部分价格不明确, 患者看后一头雾水,总觉得费用过高,负担太重。
（三）患者方面的原因
① 患者到医院消费是非理性的患者到医院就诊时, 容不得讨价还价。相比而言到其他行业消费,是看得见的,价钱可以讲,货比三家, 花钱心安理得,心情愉快。但是在医院特别是在急诊情况下, 更是无法也不会问价钱, 因此觉得医院的消费太贵难以承受[ 6]。
② 从心理上认为大医院的收费高。在我国农村,特别是住在边远山区的农民,由于经济欠发达,地理环境较差,交通极为不便,老百姓就医十分困难,“小病扛、大病拖,实在不行才上医院”。大医院的高额收费,加重了患者“看病贵”的心理感受。
③ 担心医护人员不尽心,滥收费。由于患者到医院很陌生,又不知道收费标准,加之个别医护人员服务态度生硬、冷漠,更是让患者觉得医院收费没标准, 想收多少就多少,这也是看病难、看病贵的心理因素。
二、我国农村医疗保障现状
（一） 我国农村地区的合作医疗制度作为在计划经济体制下农村人口的主要医疗保障制度曾发挥了极其重要的作用，但是合作医疗制度衰落后，城乡各种医疗保障的形式在农村的作用又非常有限，农民的看病就医问题仍然主要是依靠家庭来解决的，农村医疗保障基本上处于一个“真空地带”。于是呈现出以下让人堪忧的现状。
（二） 我国农村地区的公共卫生投入严重不足，卫生资源配置不合理。2000年我国卫生事业费用占国内生产总值的5.3%左右，公共卫生事业费用约占总卫生事业费用的 15%。我国农村卫生费用投入严重不足，1998 年政府在卫生事业上投入 587.2亿元，其中只有92.5亿元投向农村，仅占政府投入的16%。全国卫生总费用为3776.5亿元，占总人口80% 的农村人口使用的份额不到25%。农村人口平均占有的卫生资源大大低于全国平均水平，这样造成了城市医疗设施、医疗技术人员的大量闲置和浪费，而农村很多乡镇卫生院基础医疗设施差，缺少高水平的医务人员，无法满足广大农民的医疗要求，从而形成了城乡卫生资源配置的不平衡[ 7]。
（三） 我国农村地区的卫生机构医疗基础设施差,卫生院由于缺少运营需要的基本经费，基础医疗设施不足，这对常见疾病、多发疾病的诊断造成困难，无法应对日常预防保健工作和公共卫生突发事件，这些因素影响了农村卫生工作的顺利开展。
（四） 我国农村地区缺少专业卫生人才，医疗服务质量差。乡镇卫生院里，中专毕业生占多数，还有很多农村医生没有经过高等院校的学习，农村的医疗服务质量很低，其主要原因就是缺乏专业的卫生人才。
（五） 我国农村地区的医疗费用的增长高于农民收入的增长。由于医疗行业的市场化和缺乏必要的监督管理，造成了医药市场一直处于混乱状态，表现为医疗费用增长过快药品价格居高不下，有的医生为捞取回扣乱开处方，医疗用品质量令人担忧。由于医疗费用的大幅提高，多数农民望而却步，不少卫生院走的是以药养医的道路，“以至于因病致贫，因病返贫”的现象非常严重[ 8]。医疗费用的迅速攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。农民陷入了不敢生病、不能生病但又往往多病的困境，他们迫切需要一个完善的医疗保障制度，以保证最基本的卫生健康。
三、农村医疗保障体系的改革
我国农村的医疗保障制度从建国起至今经历了几个阶段。自1949年新中国成立之初，我国建立起县、乡、村三级医疗卫生网、乡村医生队伍和合作医疗制度，形成了“三位一体”的医疗卫生服务体制；建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本广覆盖的卫生保障机制[9]，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平，人均期望寿命由35岁提高到73岁。
在1980年，中国农村进行了经济体制改革，诸多原因导致农村合作医疗的解体和衰落。农村合作医疗的覆盖率由1970年鼎盛时期的90% 至1980年猛降至10% 以下，最低时覆盖率只有5% 左右。造成了极为严重的后果：农村公共卫生、预防保健工作明显削弱；医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍；2003年的调查显示，群众有病时，有48.9% 应就诊而不去就诊，有29.6% 的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。
四、解决的主要途径
（一） 加大医疗服务事业的建设力度。针对看病难、看病贵问题的实际，建议通过以下三大措施 ，加大我国医疗服务事业的建设力度。
① 我们不但要提高医疗保障覆盖面。在政府加大对医疗卫生服务资金投入的同时，进一步完善城镇职工和城镇居民的基本医疗保险，并逐步建立健 全新型农村合作医疗保险，以真正做到广覆盖、保基本，可持续，这样才能从根本上解决看病难看病贵问题。
② 而且也要加强基层医疗机构建设。主要是通过财政扶持乡村医院和社区卫生室的建设，使基层 的医务人员能受到良好的全科 医学培训。一方面可利用已有资源，实现大医院与乡村和社区建立联系，形成医生之间的互动，即大医院的医生要定期到乡村和社区医院进行服务，而乡村和社区医院的医生也定期到大医院进行学习和再提高。另一方面，引进竞争机制，国家应当在财务和政策上支持中小医院的发展，加强中小医院的竞争力 ，让更多的人就地到中小医院看病 。
③ 还需要改革就诊制度。实施 “先全科，后专科 ”的分诊模式。初诊患者需先经全科医生门诊诊疗，必要 时再转去专科门诊 。实行全科门诊“打包”收费制度，根据若干医院的门诊基础数据进行模拟测算出每次看病多少钱，包含挂号费、诊金 、不超过7天的药物及常规标准检验检查和卫生耗材的费用，一年进行一次评估调整。全科医生经过全科医疗的医学专业训 练，具备医学的综合知识，是处理常见病、多发病及一般急症的多面手，绝大多数病人都可以在全科 门诊得 到解决。为全部医生购买了“职业责任险”，将医疗事故责任交予第三方处理，保证 医生在治疗环节更加专心 ，改善医患关系。［9］
（二）加强医疗队伍建设
① 需要逐步完善医疗队伍的人事制度改革。改革现有的公立医院人事制度，实行全员聘用合同制，打破医生的“铁饭碗 ”，入职员工与医院签订聘用合约，约满后，医院依据考评情况决定是否续约。合同精神是优胜劣 汰，好的医生会一直聘用。对红包、回扣等医务人员的灰色 收入零容忍。一方面，“ 打包 ”收费的制度让医生灰色收入无“空隙”，另一方 面，“不收红包”条款被明确写入合同，一旦违规即开除处理。医务人员的医德考核结果将作为续聘 、薪酬、晋升以及 选先进工作者的重要指标［10］。
② 还需要重视人才的培养，充分认识人才培养的重要性和迫切性。要在激烈的市场竞争中求生存、求发展，就必须具备良好的师资队伍。建立科学合理的人才培养考核内容、标准和办法，建立健全一套引才、用才、育才、激才、留才以及促进人才合理流动的机制，使人才潜在的能力和能量最大限度地释放出来，积极进取、勇于拼搏、乐于奉献 ，从而使医院人才高地在医院建设和发展中发挥出更大的作用。
（三）树立医患服务新理念
① 首先，确立看病预约制。建议逐步确立除急诊之外，所有到医院的患者均需提前预约，医院一般不接受任何非预约病人 。预约模式 区别于中国内地许多医院地铁似的拥挤排队，提高了舒适度，也节省了等候的时间，看病更高效。
② 其次，引入“ 家庭 医生”理念。积极引进英国“家庭医生”理念[ 10]，大力宣传和倡导这种新模式，改变说教式的医患关系，让患者参与疾病的管理，有利于患者疾病的管理和康复。家庭医生提供的是一种连续性的服务，而这种服务模式对慢性病患者更为重要。除了医疗服务，家庭医生也要为就诊者提供预防、保健、康复、健康咨询、健康教育、家庭计划等多方面的服务，提高就诊者的健康水平。通过这种模式 ，减少到大医院的就诊率，节约医疗费用。总之，在我国医疗机构改革的进程中，如何才能做到既能使广大的人民群众和医务人员满意 ，又能够有效控制过度的医疗消费，应当是一个需要政府和全社会都去认真思考的一个现实问题。对于一些国家和地区已有的相对完善的医疗事。业保障制度，值得我们进行针对性的研究并适当借鉴，使之为我国的社会主义医疗事业建设服务。同时，医疗服务市场化是解决看病难、看病贵问题的根本手段，因为市场是一只无形的手，可以自动调节供需关系，使社会生活的各种利益关系公开、公平、公正。我们相信，在党的正确领导下，不用很长时间，将从根本上解决看病难、看病贵这个长期困扰国民的社会问题。
五、结论展望
总的来说看病难看病贵是群众普遍关心的问题。从短期来看，要缓解看病难看病贵问题，必须大幅度压缩药品流通中间环节，严厉打击各种不正之风，降低虚高药价，同时丌放医疗市场，吸纳社会资本进入医疗行业，打破公立医院的垄断地位，对医院进行严格管理，规范医疗行为，加强医德医风建设，制止医院的逐利行为。大力发展社区卫生服务和新型农村合作医疗，是解决看病难看病贵问题的突破口，必须增加财政对卫生服务的投入，转变观念，进行卫生体制改革。立足长远，培养全科医生，全面提升社区卫生服务质量；因地制宜开展合作医疗，完善农村三级预防保健网，使城乡人民都能获得及时的、廉价的、优质的基本医疗保健服务。对于卫生体制改革市场化问题，必须坚持政府主导与市场调节相结合的思想，公共卫生和基本卫生服务必须由政府主导，医疗服务应在政府主导的前提下引入市场机制。相信在不久的将来看病难看病贵不再是群众的难处。
六 参考文献
[1] 新华网[ EB／OL]．2009年《社会蓝皮书》：看病和就业成最突出社会问题．新华网http：／／news．xinhuanet．corn／politics／2008—12／16／co ntent一10510938．htm．2011—12 —30
[2] 冯精洁.浅谈医院“看病难、看病贵”的思想根源及其对策[J].中国医院管理, 2007, 27( 10)：77
[3] 关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知[Z]卫生部等七部委联合下发.[2006],10号.
[4] 陈竺．辩证看待“看病难看病 贵” [ N ] ．人民日报，2011－02－2 4 ( 1 7 ) ．
[5]陈家应．卫生事业管理学[M]．北京：科学出版社，2006：27-31．
[6] 王静怡．浅析“看病难看病贵”的成因——兼论新闻媒体应做和谐医患关系的促进派[J]．中医药管理杂志，2007，(15) ．
[7]胡善联．上海市“看病难、看病贵”成因和对策研究[J]．卫生经济研究，2006(2)：21—23．
[8]李新福．看病难，看病贵：不能解决，还是不想解决?——关于医改舍本求末、屡改屡败的沉重思考[Ｃ]．成都：成都理工大学学报(社会科学版)，2012 ，(04) ．
[9] 姚中杰 ，徐忠欣.看病难、看病贵的成因、机理及对策[Ｃ]. 山东：山东工商学院学报,2011，2 5（3）.
[10] 高强．深化改革加快发展切实解决群众看病难、看病贵的问题[J]．中国监察，2005(22)：10—13．
