广西基层医疗卫生机构绩效工资制度实施效果研究

摘要:基层医疗卫生机构实施绩效工资制度是广西基层医药卫生体制综合改革中最为核心的一个环节，涉及到医务人员利益的调整，也关乎到医疗卫生机构的稳定可持续发展。本文通过系统展现广西基层医疗卫生机构绩效工资制度的产生背景、政策特点和发展完善过程，以部分实际存在的例子以实证分析的方式来总结绩效工资制度实施以后所取得的积极效果，同时对暴露出来的困难和问题进行了归纳，对完善这些问题从作者的角度提出了意见和建议。

关键词：基层医疗卫生机构，绩效工资，实施效果，研究

一、绩效工资制度实施背景

（一）政策的由来

基层医疗卫生机构实施绩效工资，是事业单位收入分配制度改革的重要内容，是贯彻落实深化医药卫生体制改革特别是实行基本药物制度的必然要求，是调动医务人员积极性的重要措施，对建立保障公平效率的长效激励机制，提高公共医疗卫生公益服务水平，促进公共卫生与基层医疗卫生事业发展，具有十分重要的意义。

广西深化医药卫生体制改革从2009年启动以来，按照“保基本、强基层、建机制”的原则，坚持自下而上的改革路径，在基层医疗卫生机构（包含政府办乡镇卫生院、社区卫生服务机构和村卫生室）推进了以人事编制制度、收入分配制度、药品制度和机构管理制度等方面为重点的综合改革。在基层医疗卫生机构综合改革中，收入分配制度改革因为牵涉医疗机构和医务人员的核心利益，其改革的顶层设计、具体的改革路径和改革的效果备受外界关注。

广西医改相关部门在借鉴部分企业绩效工资成功经验的基础上，按照国家推进事业单位绩效工资制度改革的具体要求，同时结合广西基层医疗卫生机构的特点和财政能力，研究制定了以“托低不限高”为主要特征的绩效工资收入分配制度，寄希望于通过该制度实现与人事编制制度、多渠道的补偿机制、基本药物制度等其他综合改革措施形成了有效的联动，促进医务人员的良性竞争，合理拉开收入差距，切实调动医务人员积极性，促使医务人员通过向患者提供数量更多、质量更好的医疗卫生服务来获取合理的收入，从而激发基层医疗卫生机构的活力。正是在这一背景下，基层医疗卫生机构的绩效工资制度应运而生。

（二）制度的完善过程

在绩效工资制度的开始阶段，其结构参考了《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见（人社部发〔2009〕182号）》文件中国家对于基层医疗卫生机构实施事业单位绩效工资制度的一般要求，即绩效工资由基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分构成，基础性绩效工资占绩效工资的比重为70%，奖励性绩效工资占绩效工资的比重为30%，规定绩效工资的实施时间从2009年10月1日起。在绩效工资实施后的一段时间里，通过跟踪对比，发现绩效工资制度未能有效合理的拉开收入差距，特别是考虑到卫生事业单位的特殊性，原定的奖励性绩效工资占绩效工资30%的比重过低，不利于调动医务人员的积极性。有关部门在深入调查研究的基础上，决定在部分地区开展绩效工资制度改革，调整绩效工资结构，特别是要加大可变部分绩效工资收入的比重，确保“多劳多得、优绩优酬”。

在试点运行过程中，产生了良好的效应，试点地区基层医疗卫生机构医务人员比非试点地区医务人员平均收入高，积极性得到有效调动。在总结兴安、隆安、永福等县改革试点经验以及外省实施绩效工资好的经验和做法的基础上，有关部门针对试点的政策进行了进一步的修改完善，最终研究制定了目前广泛实施的以“托低不限高”为主要内容的基层医疗卫生机构绩效工资分配办法。从2010年9月第一批30%的基层医疗卫生机构开始试点，到2011年月，所有政府办基层医疗卫生机构均已实施了绩效工资制度。

二、绩效工资制度的主要内容

（一）政策的主要内容

基层医疗卫生机构人员的收入主要由基本工资、绩效工资和相应的津贴补贴构成。其中基本工资=岗位工资+薪级工资。而绩效工资由总量和增量两部分组成，其中绩效工资总量由基础性绩效工资（占财政托低水平部分的60—70%，在60%-70%比例范围内由各县自主确定，按月发放）、托低线部分奖励性绩效工资（占财政托低水平部分的40—30%，根据绩效考核情况，一般按季或半年发放）和上年度合理收入保留部分（经有关部门审核确认的原津贴补贴水平高出财政托低水平线部分的合理收入，纳入奖励性绩效工资总量，不受绩效工资结构比例限制，且不纳入财政托低线部分奖励性绩效工资范围，一般由单位业务收入来源予以保障，可按季或半年发放）三块组成。绩效工资增量是指基层医疗卫生机构可在当年收支节余部分的30%以内提取单位奖励基金，经有关部门绩效考核批准后作为绩效工资增量纳入奖励性绩效工资进行分配或用于单位职工奖励，一般次年年初发放。“托低不限高”坚持与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接、不低于改革前医务人员合理收入水平的原则，以县为单位合理设定财政托低线，对低于财政托低水平线的基层医疗卫生机构，由财政补助提高到财政托低水平线，高出托低线部分和当年收入节余的一部分则纳入奖励性绩效工资，不受绩效工资结构比例限制。

通过这个政策，增加了可变绩效工资部分站绩效工资的比例，在实际操作过程中，固定部分的绩效工资（即基础性绩效工资）所占比重在30-40%，可变部分的绩效工资（包括托低线奖励性绩效工资、合理收入部分和绩效工资增量）所占比重在60-70%。该制度保证了医务人员的收入能够合理拉开，同时保证了骨干人员、临床一线人员和专业人才相抵于一般医务人员有了较高的绩效工资收入。

（二）政策的突出特点[ 《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西壮族自治区公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见的通知》（桂政办发〔2010〕110号）

1.财政资金到位，为托低保基本作保障。

在基层医疗卫生机构实施绩效工资，既要有利于保障基层医疗卫生机构的公益性，又要充分调动医务人员的积极性。由于改革前绝大部分基层医疗卫生机构是差额拨款单位，基本工资都未能财政全额保障，医务人员待遇是与以药养医分不开的。实行基本药物制度，终止“以药养医”旧机制，必须建立起与之相适应的以财政为主导的多渠道经费保障的分配制度。托低是基础，是以财政为主的多渠道经费保障到位为前提。基层医疗卫生机构绩效工资所需资金主要来自财政，包括基本药物零差率销售专项补助、基本工资补助、基本公共卫生服务经费、绩效工资补助等。财政资金的落实到位，是“托低”的前提，是“托低不限高”绩效工资制度实施的可靠保障。如贺州八步区贺街中心卫生院2011年收入低于托低线，财政托低后绩效工资收入增幅达45.73%，保障基层医疗卫生机构的正常运转和基本公共卫生服务的实现，体现保基本的要求。

2.不限高，突出激励性。

既合理设定托低线以下奖励性绩效工资比例，又对托低线以上的奖励性绩效工资分配比例敢于突破，拉开收入差距，充分发挥奖励性绩效工资的激励作用。在分配中坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩的工作人员倾斜，实际操作过程中奖励性绩效工资部分可以占到绩效工资70%以上，充分调动了医务人员积极性，鼓励医务人员在确保完成基本公共卫生服务的基础上，更多地提供物美价廉的服务，不断提高服务质量，实现医疗为主转向基本医疗和公共服务并重，确保骨干医务人员稳定在基层，让老百姓可以享受到更好的服务。

3. 建立操作性强的绩效考核办法，严格考核、足额兑现。

人力资源社会保障部门和卫生行政部门专门制订了基层医疗卫生机构工作人员绩效考核办法、基层医疗卫生机构绩效考核办法、乡镇卫生院院长绩效考核管理办法等操作性强的绩效考核办法，并严格开展考核工作。将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，确保绩效工资按时足额兑现到位，真正体现了多劳多得的绩效分配考核原则。

（三）绩效工资的资金来源

基层医疗卫生机构实施绩效工资的主要来源有以下几个方面：第一是自治区财政对实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构按2008年、2009年实际药品发生的年平均费用（药品进价）的15%给予补助；第二是自治区财政对直管县（市、区）、其他县（市、区）基层医疗卫生机构人员基本工资按年人均6000、5000元的标准给予补助；第三是基本公共卫生服务按25元/人·年标准补助资金中用于人工成本的补助部分；第四是中央和自治区财政按160元、180元、200元/人·月分三档给予在职人员绩效工资补助、退休人员分别按在职人员补助金额的80%给予补助；第五是基层医疗卫生机构可从年度收支节余中在30%比例内提取奖励基金，结合实施绩效工资用于职工的绩效考核奖励。

（四）具体的操作流程[ 《关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资工作有关问题答复意见的通知》（桂人社发〔2011〕71号）]

绩效工资兑现的操作流程主要分为五个步骤：第一步是清理核查津贴补贴。由基层医疗卫生机构对原发放的津贴补贴进行清查，由县各有关部门对基层医疗卫生机构现有津贴补贴合法合规的部分予以确认并保留。第二步是制定绩效工资实施方案。由县有关部门共同研究制定绩效工资实施方案，明确绩效工资的实施范围、财政托低水平线、托低水平部分结构比例、绩效工资总量和增量核定、退休人员生活补贴、增资测算等内容。第三步是制定绩效考核办法和奖励性绩效工资分配方案。基层医疗卫生机构在广泛征求单位职工意见的基础上，制定工作人员绩效考核办法、绩效工资分配方案。县卫生局制定基层医疗卫生机构绩效考核办法、乡镇卫生院院长的绩效考核办法、绩效工资分配方案、和奖励性绩效工资分配方案。第四步是核定绩效工资总量和确定各岗位基础性绩效工资标准。县有关部门根据清理核查时认定的各基层医疗卫生机构原有合法合规的津贴补贴水平，核定各单位的绩效工资总量（包括基础性绩效工资和奖励性绩效工资），测算出各基层医疗卫生机构全年基础性绩效工资总量，将各单位绩效工资总量减去各单位全年基础性绩效工资总量后即得出各单位奖励性工资总量。县有关部门按照绩效工资财政托低水平线部分60%-70%为基数，合理确定各岗位基础性绩效工资标准和退休人员生活补贴标准。第五步是绩效工资的兑现。县财政部门将基础性绩效工资拨付到职工个人账户，按月发放。托低线部分奖励性绩效工资和原合理的保留部分奖励性绩效工资一般按季度或半年根据绩效考核结果发放，也可按季度或半年核算预发一定比例，其余部分根据全年核算结果和年终绩效考核结果进行分配和发放；增量部分视乡镇卫生院当年收支节余情况发放，有节余才给予发放。

三、绩效工资制度实施效果分析[ 效果分析所用数据来源于广西壮族自治区深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室数据统计年报。]

（一）制度的实施现状

自基层医疗卫生机构从2010年9月开展综合改革同步实施绩效工资制度以来，截至2012年底，全区1324个政府办基层医疗卫生机构中，有1321个已经兑现了基础性绩效工资，占99.77%；1300个兑现了奖励性绩效工资，占98.19%。其中2012年领取基础性绩效工资的总人数为46636人，领取奖励性绩效工资的人数为46013人。在兑现奖励性绩效工资的机构中，有229个机构的收入水平低于（或等于）当地财政部门制定的托低线水平，占17.62%；有1071个机构的收入水平高于当地财政部门制定的托低线水平，占82.38%。另外，有845个基层医疗卫生机构在上一年度出现了结余，占所有政府办基层医疗卫生机构总数的63.82%，其中有835个机构发放了绩效工资增量部分，这部分机构人员的工资收入将会更高。

（二）制度的实施成效

1.医务人员收入水平有所提高

仅绩效工资收入这一项，全区基层医疗卫生机构人员的平均年收入为18811元，加上岗位工资和薪级工资2012年全区基层医疗卫生机构人员的平均总收入约为29290.74元，与改革前（2009平均总收入为16111.09元）年相比，81.80%，年平均增长率超过20%，说明了绩效工资制度实施后，基层医疗卫生机构人员的收入水平与改革前相比是普遍增加的。

以具体的地区为例，2011年桂林永福县乡镇卫生院含绩效工资在内的人均总收入较2009年提高了28.6%，个人绩效工资最高水平和最低水平相差近6000元；罗锦镇卫生院实行“托低不限高”的绩效工资政策后，2011年绩效工资最高水平几乎是最低水平的2倍，卫生院人员平均收入比2010年增长14.1%，优秀骨干医务人员积极性明显提高。

南宁市武鸣县实施绩效工资以来，基层卫生院平均总收入达到5640万元，2012年比上一年增加了340万元，增长率为6%，基层医务人员年最低收入者由13428元提高到了20014元，增加了49%，年最高收入者由69166元提升到了69379元，增加了0.3 %，全部医务人员平均年收入从31422元提升到35090元，增加了11.7%，有效地调动了医务人员的积极性，人员队伍基本保持稳定。

河池市大化县基层医疗卫生事业单位实施绩效工资后，呈现“五升三降六转变”的良好势头，同时也有力地推动了基本公共卫生服务项目工作的开展。“五升、三降、六转变” 即：乡镇卫生院门急诊总收入、住院总收入、门急诊诊疗人次、住院诊疗人次、医务人员收入提升；药品价格、门诊次均费用、住院次均费用都有不同程度下降；医务人员由平均取酬向按工作数量和质量取酬转变；由被动服务向主动服务转变；由单一部门评价向多部门及社会公众共同评价转变，由追求经济效益向注重社会效益转变；由按人员补助向按服务结果付费转变，由对实施绩效工资的疑虑向对实施绩效工资的支持转变。

2.基层医疗卫生机构服务量明显提升

基层医疗卫生机构实施绩效工资制度后，门诊和住院等医疗服务量也得到了明显的提升。据统计，2012年基层医疗卫生机构门诊量和住院量分别达到245.6万人次和4927.7万人次，同比2011年的215.6万人次和4093.1万人次分别增加了30万人次和114.6万人次，同比分别增长了13.9%和20.4%。平均每个医务人员负担的门诊和住院病人数量也出现了相应的增加，同时，基层医疗卫生机构的病床周转率也较改革前出现了增加。

3.医务人员和患者对改革的满意度较高

根据医改满意度调查的结果，基层医疗卫生机构医务人员对绩效工资制度改革的满意度达到了72.65%，认为实施绩效工资制度改革后收入增加的占63.37%，认为收入没有变化的占4.29%，认为实施绩效工资制度改革后收入出现下降的占32.34%。总体上来说，基层医务人员对实施绩效工资制度的评价是正面的，这也印证了基层医疗卫生机构服务量明显增加的说法。

另一方面，在对基层医疗卫生机构患者进行的随机满意度调查中，有83.41%的患者认为实施绩效工资制度后基层医疗卫生机构的服务水平和服务能力得到提升，有76.12%的患者认为实施绩效工资制度后，基层医疗卫生机构医务人员的服务态度比之前要有所改善。

（三）存在的不足

1.对政策的理解存在偏差

基层医疗卫生机构绩效工资制度是一项政策性极强的的工作，而且牵涉到多个部门，较为复杂。如果相关负责部门在绩效工资兑现过程中的某一环节对政策理解不到位，就会导致整个实施的偏差。特别是多数政府部门分管负责人在换届过程中调离了原工作岗位而自治区培训不到位的情况下，导致现任的部门负责人对政策不熟悉。

2.没有切实拉开收入差距

部分地区未按政策的要求执行到位，导致基层医疗卫生机构医务人员收入较改革前有所降低，没有能够合理拉开收入差距，医务人员的积极性没有充分调动。在绩效工资落实不到位的地区，出现了医务人员流失，医院门诊、住院患者减少的情况，影响了基层医疗卫生机构的发展。

3.财政资金支持力度不足

基层医疗卫生机构实施绩效工资需要以财政作为托低的保障，即奖励性绩效工资若未达到当地制定的托低线水平，则由当地财政部门保障其不低于托低线绩效工资水平。在实施过程中，由于部分县的财政能力不足，无法保障基层医疗卫生机构托低线绩效工资的水平，导致了绩效工资总体水平的降低，影响了医务人员的收入。

4.部门协调力度还需加强

在绩效工资政策的具体实施过程中，由于牵涉到的部门范围较广，出现了部门协调力度不够的情况，特别是在对于绩效工资增量部门的认定上，对于卫生、人力资源社会保障和财政等部门认定的可作为绩效工资增量的部分收入，纪检和审计部门认为属于违规发放，导致了绩效工资政策的无法落实。

5.绩效考核方式流于表面

绩效工资发放的依据是基于通过建立一套科学合理、行之有效的绩效考核制度和绩效考核指标评分体系来进行的，但在实际操作的过程中，绩效考核往往流于表面，未能真正发挥其应有的制度效应。一方面体现在绩效考核制度和绩效考核指标体系设计不够合理，没有起到考核评定优劣的结果。另一方面体现在绩效考核评定的主体即以医疗卫生机构领导为主的考核委员会存在着主观考核、人情考核的情况，人为的干扰了绩效考核的结果。

四、政策建议

（一）进一步完善顶层政策设计

绩效工资制度的有关实施部门，要从政策设计的高度，加强和完善绩效工资制度的顶层设计，特别是要充分考虑到医疗服务行业属于高风险、高回报的服务行业，不同于一般的事业单位，允许其在法定的范围内，通过增加医疗服务供给和改善医疗服务质量，提供更多更好的基本医疗服务和公共卫生服务来获取相对较高的收入是完善绩效工资政策的基本原则。应该调整可变性绩效工资在绩效工资总量中的比重鼓励基层医疗卫生机构通过提供更多更好的服务获取更高收入。

（二）加强政策培训力度

建议有关部门加大对绩效工资政策的培训力度，重点要加强对市、县有关部门负责人和基层医疗卫生机构负责人的培训，通过组织定期培训、远程培训、以会代训、组织考核等方式，强化有关负责同志对绩效工资政策的理解和把握，细化操作措施和操作规程，增强绩效工资政策的执行效力。

（三）保证财政资金支持

建议国家和自治区财政加大对财政贫困县的财政转移支付力度，在医疗保障资金、基本公共卫生服务资金、人员基本工资补助和综合改革以奖代补资金等方面向财政贫困县倾斜，指导设立合理的绩效工资托低线水平，保障基层医疗卫生机构医务人员的合理收入水平不降低。

（四）由第三方实行绩效考核

建议对于基层医务人员的绩效考核，采取第三方考核的方式进行，由县卫生行政部门负责组织基层医务人员考核委员会，委员会成员由基层医疗卫生机构医务人员、卫生行政部门人员、群众代表和企业代表等组成，每季度成立一次，每次由不同的人员参加。委员会独立运作，不受卫生行政部门和其他部门领导，委员会下设办公室，为委员会的常设机构，负责委员会的日常运转和成员选拔。通过相对独立的第三方绩效考核，来实现绩效考核的客观合理和公平公正，杜绝随意考核现象。

参考文献：

[1]方震.人才竞争的根本是薪酬制度竞争[J].中华现代医院管理杂志,2003,1:8- 9.

[2]王和毅.医疗卫生机构分配制度与绩效考核研究[J].经营管理，2012，(1):46-52

[3]李晓雅. 以分定薪“皇粮”分配“玩”出新花样[J]中国社区医师，2010

[4]周尚成.绩效工资改革下的基层卫生机构薪酬制度构建[J]卫生经济研究，2009，(11):19-20

[5]高建民.陕西省基层卫生机构绩效评价体系研究[J]中国医院管理，2009，31(5):47-45

[6]陈红英.基层医院护士绩效分配方案探讨[J]吉林医学，2011，(32):7153-7154

[7]王小才.绩效工资分配方案的设计和运作[J]中医药管理杂志，2002，(12):7-9

[8]姜锡梅.我省卫生事业单位分配制度改革的现状与对策[J].江苏卫生事业管理，2003，14(2):8-10

[9]万和平.社区卫生服务机构建立新型绩效考评分配机制的实践[J].卫生经济研究，2008，01(2):43-44

[10]盛静.基层医疗机构绩效考核工资分配的思考[J].人力资源，2011，（8）:171

[11]周健.卫生事业单位工资分配制度改革探讨[J].中国卫生事业管理，2002，（6）:247-249